Дифтерія

ДИФТЕРІЯ - гостре інфекційне захворювання, що характеризується лихоманкою, ангіною з утворенням плівок на мигдалинах, поразкою нервової системи і серця.

Збудник хвороби - Corynebacterium diphthe - riae - нерухома грампозитивна неспоротворна бескапсульная паличка з характерними потовщеннями на кінцях. По характеру колоній на теллуритовой середовищу розрізняють три типи збудника - gravis, intermedius, mitis. Продукція екзотоксину - основного патогенетичного чинника - індукується лізогенним фагом, що привносить tox -ген, без якого коринебактерии не здатні виробляти токсин.
Джерелом і резервуаром інфекції є хвора людина або бактеріоносій. Передача збудника здійснюється повітряно-краплинним шляхом. Характерна осінньо-зимова сезонність. Дифтерія шкіри часто не розпізнається, а оскільки ця форма поширена в декласованих групах населення, то саме вони є потужним джерелом дифтерії.

Симптоматика . Інкубаційний період триває від 3 до 5 днів. По переважній локалізації процесу розрізняють дифтерію ротоглотки (зіву), носа, гортані (круп), трахеї, бронхів, очей, шкіри та ін.

Дифтерія ротоглотки. Початок хвороби гострий, температура тіла підвищується до 38-39 °З, з'являються біль в горлі при ковтанні, головний біль, слабкість. При локалізованій (легкою) формі процес обмежується поразкою мигдалин. Спостерігаються їх набряк, слабка гіперемія, на самих мигдалинах виявляють щільний фибринозный наліт (плівку) біло-сірого кольору з перламутровим блиском. Потім видалення нальоту шпателем оголюється поверхня, що кровоточить мигдалини наліт має тенденцію до повторної освіти. У вітчизняній літературі виділяють також токсичні (важкі) форми дифтерія, яка характеризується бурхливішим початком, : з ознобу, швидкого підйому температури тіла до 40 °З, головного болю, нудоти, блювота. Біль в горлі з'являється з першого годинника хвороби. Характерний набряк слизової оболонки ротоглотки, що починається з мигдалин і далі що поширюється на сусідні відділи твердого неба. Слизова оболонка оболонка дифузно гіперемійована на набряклих мигдалинах з'являються нальоти, що поширюються на піднебінні дужки, язичок і м'яке небо. Мигдалини можуть змикатися, ущемляючи язичок. Процес може бути виражений тільки на одній стороні. Збільшуються і стають хворобливими поднижнечелюстные лімфатичні вузли. Виникає набряк підшкірної клітковини шиї ("бичача шия").

Дифтерія носа характеризуется гнойно-серозными выделениями из носа, мацерацией кожи ноздрей и верхней губы.

Дифтерія гортані (круп) частіше спостерігається в комбінації з токсичною дифтерією ротоглотки. Класична тріада симптомів крупа - сиплий голос, грубий "гавкаючий" кашель і шумний стенотичний дихання. Посилення ціанозу, поява пароксизмальної тахікардії, випадання пульсової хвилі є свідченням для трахеостомии або інтубації. У дорослих єдиним симптомом поразки гортані (навіть при поширеному крупі) являється осиплість голосу.

Дифтерія слизової оболонки порожнини рота розвивається зазвичай у комбінації з дифтерією ротоглотки. Можлива поразка губи, мови, слизової оболонки щік.

Дифтерію шкіри раніше відносили до явища, характерного тільки для тропічних країн. За сучасними статистичними даними, ця форма постійно зустрічається в Росії, переважно серед декласованих елементів і як внутрішньогоспітальна інфекція в психіатричних стаціонарах для хронічно хворих. Характерні безболісні виразки на шкірі, що тривало не гояться, дно яких покрито брудно-сірим нальотом. Прояви інтоксикації, як правило, відсутні, що разом з виділенням різної бактерійної флори утрудняє діагностику. Аналіз клінічного матеріалу останньої епідемії в Росії викликав дискусію по низці запитань, у тому числі про ускладненнях. Деякі автори відносять до них тільки інфекційно-токсичний шок з ДВС-синдромом або без нього. Міокардит, поразки черепних нервів, поліневрити, ураження нирок характерні для токсичної форми, але зустрічаються і при локалізованих (легенів) формах дифтерії. Закономірність і висока частота їх появи дозволяють пояснювати вказані симптоми вісцелярними проявами дифтерійної інтоксикації.
Ангіна у хворих з вогнища дифтерії повинна завжди розцінюватися як дифтерія. Локалізовану дифтерію ротоглотки частіше доводиться диференціювати з фолікулярною і лакунарною ангіною стрептококової і стафілококової природи, виразково-некротичної ангіною Симановского -Плаута - Венсана, ангінною формою туляремії, перитонзилярним абсцесом, епідемічним паротитом інфекційним мононуклеозом. Дифтерійний круп диференціюють з ларингітом при грипі і парагрипі.
Діагноз підтверджується при виділенні у хворого токсигенной коринебактерии дифтерія. Негативний результат дослідження при характерній клінічній картині не виключає діагнозу дифтерії. З допомогою РПГА визначають наростання титру агглютининов, що являється одним з аргументів на користь дифтерії. Методом ИФА можна встановити наявність дифтерійного токсину.

Лікування. Головним засобом, що запобігає прогресу хвороби, являється антитоксична протидифтерійна сироватка (ПДС).
Високоочищену кінську гіперімунну сироватку "Диаферм" вводять після попередньої десенсибілізації відповідно до інструкції по застосуванню сироватки. Дози сироватки для першого введення і на курс лікування залежать від форми хвороби. При локалізованій і поширеною формах дифтерії ротоглотки, носа, очей (і інший рідкісній локалізації) рекомендується одноразове внутрішньом'язове введення ПДС (20-40 тис. ME). При гіпертоксичних формах хвороби ПДС вводять внутрішньовенно одноразово в дозі 100 тис. ME, далі кожні 10-12 ч по 100-120 тис. ME 3-4 рази внутрішньом'язово. Тривале введення ПДС недоцільно. При встановленні діагнозу дифтерії після ліквідації місцевого процесу (т. е. за відсутності плівок) введення ПДС не показане.
Негайна реакція на ПДС може розвинутися і при негативній пробі по Безредке (близько 10% людей мають підвищену чутливість до кінському білку).
Токсичні (важкі і среднетяжелые) форми дифтерії вимагають комплексного лікування. При лікуванні крупу разом з введенням ПДС важливо одночасно вирішити питання про трахеостомии. Рекомендується застосування пеніциліну або еритроміцину. Обидва препарати скорочують тривалість основних проявів дифтерії (лихоманка, наявність плівок), знижують частоту формування носійства токсигенных коринебактерии.
Імунопрофілактика проводиться АКДС-вакциною і АДС-анатоксином серед дітей і дорослих. Доведено, що у прищеплених частота виділення токсигенных бактерій значно нижче, ніж у неприщеплених. Вважають, що антитоксичні антитіла, зв'язуючись з токсином, знижують здатність паличок до утворення колонії, без чого неможливий інфекційний процес.
Хворого дифтерією ізолюють і госпіталізують, виявляють бактериовыделителей, проводять дезинфекцію приміщень 1% розчином хлораміну.