ДЕПРЕСІЯ. Одне з найбільш поширених психопатологічних
станів. Її частота серед населення досягає не менше 15%, ризик
розвитку впродовж життя - 30%, причому вираженій депресії - до 6%.
Серед пацієнтів, що звертаються до лікарів соматичного профілю,
частота депресії складає до 50%. Вважається, проте, що
значна частина хворих депресією не потрапляють в поле зору
лікаря. Тяжкість функціональних порушень, що викликаються депресією,
еквівалентна або навіть перевищує відповідні показники при таких
хронічних соматичних захворюваннях, як ревматоїдний артрит,
артеріальна гіпертонія і цукровий діабет.
В якості біологічних складових патогенезу депресії
постулируются: пониження активності біогенних амінів (серотоніна,
норадреналіну, Допаміну), гіперактивність системи гіпоталамус -
гіпофіз - надниркові залози з підвищенням секреції кортизолу, генетичні
чинники.
Симптоматика . Депресія характеризується стійким падінням
настрої з відчуттям туги, апатія, зниженням інтересу до чого б
те не було і спонукань до діяльності, появою песимізму,
тенденцією до зниженої самооцінки, нерішучістю, труднощами
розумовій діяльності з послабленням концентрації уваги,
неуважністю, а також наявністю вегетативних розладів : порушень
сну (безсоння або сонливість), зниження, рідше за підвищення апетиту,
зниження або підвищення маси тіла, зниження лібідо. Нерідко
відзначаються добові коливання глибини депресії з її послабленням в
вечірній годинник. Характерні психомоторна сповільненість або - при
наявності тривоги - психомоторне збудження.
Розрізняють так звані "великі" депресії з досить
вираженими і розгорнутими симптомами і "малі" депресії (субдепресії)
із стертими проявами. "Великі" депресії виникають в два рази
частіше у жінок, ніж у чоловіків. Окрім генетичного чинника в 25-50%
випадків мають місце провокуючі чинники (особливо часто в
старості). Залежно від переважаючого афекту виділяють
тужливі, апатичні, адинамические, тривожні, дисфорические (з
вираженою дратівливістю) "великі" депресії. Спостерігаються
також маячні депресії (частіше з маренням самозвинувачення або
іпохондричним маренням), а також депресії з вираженими нав'язливими
розладами (обсессиями). У ряду хворих, особливо старечого
віку, можлива поява мнестической слабкості (так звана
"депресивна псевдодеменція"). Близько 40-50% хворих переносять
одноразову депресію ("депресивний епізод" по МКБ-10). у 50-60%
депресія повторюється ("рекурентний депресивний розлад" по
МКБ-10). Приблизно у 10% депресія затягується на два роки або більше
(хронічна депресія). У приблизно 20% хворих після перенесеної
"великій" депресії зберігається знижений фон настрою.
Серед "малих" депресій особливе практичне значення має дистимия-
хронічне, таке, що триває більше двох років знижений настрій з
дратівливістю, стійкими порушеннями сну, що частіше виникає в
умовах тривалої дії стресових чинників (сімейних,
виробничих, медичних). Зустрічаються також так звані
"масковані", або "ларвированные" (приховані) депресії, при
яких на перший план виступають соматичні скарги (болю,
вегетативні розлади, виражена астенія). Проте діагноз такий
депресії повинен обгрунтовуватися виявленням у хворого комплексу її
ознак, а не просто зниженим фоном настрою (гіпотимією),
який може бути природним у хворих з обтяжливими тілесними
відчуттями.
Депресії і соматична патологія. Депресія при соматичних
захворюваннях може мати самі різні механізми розвитку - як
власне соматогенні, так і психогенні. І в тому і в іншому
випадку вони можуть представлятися досить складними. До соматогенних
відносяться токсичні, гормональні чинники, гіпоксія мозку,
поразки його певних відділів (скроневих, таламуса). Велике
значення стійкого больового синдрому, почуття тілесного дискомфорту,
що складається з різних складових: болів, слабкості,
адинамії, відчуттів, пов'язаних з вегетативним дисбалансом,
вимушеною іммобілізацією і т. д. До психогенних відноситься комплекс
чинників, що включають реакцію хворого на захворювання (нозогению),
його можливий несприятливий результат, різне обмеження
функціональних можливостей, зміни фізичного вигляду, крах
життєвих планів і надій. Крім того, джерелом депресії можуть
бути і ятрогенні чинники, причому як фізичні (прийом ліків з
депрессогенным дією, наприклад, гормональних препаратів,
деяких анти-гипертензивных засобів), так і психологічні
(недостатньо коректне звернення персоналу з хворим, незвична
обстановка в стаціонарі і т. д.). Нарешті, можливе поєднання
соматичного захворювання з "первинною" (ендогенною) депресією.
Поєднуючись з соматичною патологією, депресія, як правило,
посилює її негативні наслідки, обважнюючи перебіг захворювання,
поглиблюючи дезадаптацію хворого, збільшуючи ризик летального результату.
Депресія нерідко значно знижує у хворого мотивацію до лікування
соматичного захворювання. Показники хворобливості і смертності від
різних соматичних захворювань у осіб з депресією в декілька
раз перевершують відповідні обшепопуляционные дані. Діапазон
депресивних проявів у соматично хворого дуже великий і
коливається від неглибоких і скороминущих нормальних психологічних
реакцій до виражених розладів. Лікар повинен обертати спеціальне
увага на депресію (незалежно від ступеня її тяжкості) у
соматичного хворого, у тому числі і неглибоку. Не можна спочатку
вважати її другорядною ознакою, навіть якщо вона представляється
"зрозумілою" реакцією хворого на соматичне захворювання.
Суїциїдальний ризик у соматично хворих з депресією пов'язаний не
стільки з її глибиною, скільки з характером і мірою дисстресса,
обумовленого соматичним захворюванням (він вище у онкологічних
хворих, у осіб, що стали каліками або спотвореними зовні).
При діагностиці депресії в загальномедичній практиці необхідно
мати на увазі, що цілий ряд її симптомів, таких як пониження
вітального тонусу, астенія, болі, порушення сну, апетиту і маси
тіла, неважкі порушення сердечного ритму, можуть бути формально
схожими з проявами багатьох соматичних захворювань. Тому
лікар повинен, з одного боку, ретельно виключати ту чи іншу
соматичну патологію, але в той же час завжди пам'ятати про можливість
депресії і не переоцінювати значення легких девіацій в результатах
так званих об'єктивних методів дослідження.
Депресії в старості. Зустрічаються не менше чим у 15% осіб старше 65
років. У їх розвитку окрім наростаючої множинною соматичною
патології, нерідко хронічній, особливе значення мають і чинники
власне старіння - як соматичні (постаріння, фізична
неміч, структурні і метаболічні зміни мозку та ін.), так і
соціально-психологічні (втрата близьких самотність,
гипоактивность, погіршення матеріального становища, що посилюється
залежність від інших людей і ін.). В старості збільшується частота
передусім "малих" ("неповних") депресій, тоді як частота
"великій" депресії майже не міняється.
Клінічні особливості депресії в старості полягають в
значній (до 80% випадків) частоті і вираженості тривоги,
порушеннях сну і апетиту, тілесних скаргах, відчутті фізичної
слабкості (адинамії). Характерні іпохондричні прояви, з
яких особливо типові фіксація на регулярності стільця і
сечовипускання з побоюваннями відмови функції кишковика (интестинофобия)
і сечового міхура (урофобия). Приблизно у чверті хворих відзначаються
наполегливі скарги на послаблення пам'яті. Деякі з них висловлюють
побоювання захворіти недоумством (деменциофобия). У частини хворих
послаблення пам'яті помітне об'єктивно, але може проходити по
миновании депресії, т. е. має місце так звана "депресивна
псевдодеменція". Депресії в старості відрізняються високим ризиком
суїциїдальних спроб, причому завершених. При розпізнаванні
депресії в старості не слід ігнорувати навіть "м'які" випадки,
розглядаючи їх як нормально-вікові. Вони також багаті
можливістю суїциду і в той же час можуть ефективно піддаватися
психотерапевтичній і лікарській дії. З іншою
сторони, такі симптоми, як думки про смерть зниження лібідо,
недиференційовані больові відчуття, які у хворих молодого
віку часто вказують на депресію, у осіб старечого віку
нерідко зустрічаються і поза розладами депресивного круга.
Лікування депресії залежить від ступеня її тяжкості,
відсутності або наявності соматичного захворювання, його характеру.
Важкі депресії, що супроводжуються суїциїдальними тенденціями,
маренням або галюцинаціями, вираженою тривогою або страхом вимагають
лікування в психіатричному стаціонарі. Депресії середньої міри
тяжкість також прийнятніше лікувати в психіатричній лікарні, в
відділеннях санаторного або напівсанаторного типу. Легкі депресії,
за винятком резистентних випадків, лікуються амбулаторно. Якщо ж
вони діагностуються у хворих з соматичною патологією,
госпіталізованих в соматичну лікарню, то допустиме їх лікування
неспеціалістами після консультації з психіатром.
Лікування депресій складається з біологічної терапії і
психотерапії. Біологічна терапія частіше зводиться до лікування
психотропними препаратами, і передусім антидепресантами.
Найбільш ефективними з нихявляются трициклические антидепресанти
(ТЦА): имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол), кломипрамин
(анафранил). Проте із-за властивих їм побічних дій
(артеріальна гіпотонія, кардіальна аритмія, атонія кишковика,
порушення акомодації, сплутана, екстрапірамідні розлади)
їх застосування має обмеження, особливо у хворих літнього
віку. Їх слід уникати за наявності глаукоми, аденоми
передміхурової залози, органічної патології головного мозку. У
цих випадках, особливо при депресії легкій і середній міри
тяжкість, доцільне використання селективних інгібіторів
зворотного захоплення серотоніна (СИОЗС), таких як флуоксетин (прозак),
сертралин (золофт), що не мають антихолинергетическим дії,
чи м'якших ТЦА - доксепина (синеквана) або нортриптилина
(особливо при тенденції до гіпотонії). Крім того, можливо
призначення тетрацикликов миансерина або мапротилина (людиомила), а
також інгібітору монамиксидазы аурорикса (моклобемида). За наявності
тривоги, фобій, вегетативних порушень додатково призначають
транквілізатори: Діазепам (реланиум, валиум, седуксен, сибазон),
хлордиазепоксид (либриум), феназепам, лоразепам, буспирон, а також
альпразолам (ксанакс), який має і антидепресивні властивості.
При терапевтично резистентних важких і середній тяжкості депресіях
чи у випадках протипоказань для лікування антидепресантами
доцільне застосування електросудорожної терапії. Використовують також
"м'які" нейролептики з антидепресивною дією: тиоридазин
(сонапакс)хлорпротиксен, сульпирид (эглонил). Сульпірид
доцільно призначати хворим з патологією ШКТ, особливо при
наявності болів. Проте слід пам'ятати, що тривале застосування
нейролептиков навіть в невеликих дозах, особливо у осіб літнього
віку, може викликати нейролептичний синдром. Для профілактики
рецидивів депресії використовують солі літію, карбамазепин (финлепсин),
вальпромид.
Психотерапія спрямована на усвідомлення хворими проявів депресії,
формування позитивної установки на лікування, а у випадках
психотравмуючій ситуації - її зживання.
Манія - розлад настрою, що характеризується
надмірним, неадекватним ситуації і стійким його підйомом,
взбудораженностью, підвищеною активністю з метушливістю, мовним
збудженням, балакучістю і отвлекаемостью, підвищеною
самооцінкою, укороченням сну, сексуальними ексцесами. Нерідко
відзначається підвищена дратівливість (так звана "гнівлива
манія"). Якщо усе ці явища нерізко виражені, говорять про гіпоманію.
При діагностиці маніакального або гипоманиакального стани
необхідно виключати можливі соматоневрологические (пухлина
головного мозку, надниркових залоз) або токсичні (наркотики,
стероїдні гормони) чинники.
Лікування . Хворі з маніакальним станом підлягають
лікуванню в психіатричному стаціонарі. Частіше призначається галоперидол,
при затяжній течії - солі літію або финлепсин. Ці препарати
застосовуються також як протирецидивні засоби. Ги-помания зазвичай
лікується амбулаторно невеликими дозами галоперидолу.
Біполярний розлад. Чергування депресії з манією
чи гіпоманією. Якщо воно слідує без ремісії, говорять про
континуальном течії. При хронічному (що триває не менше двох років)
розладі настрою з частим чергуванням субдепресії з легкою
підведеною діагностують циклотимию. Одночасна наявність
ознак депресії (чи субдепресії) і манії (чи гіпоманії)
називають змішаним станом. У патогенезі біполярного розладу
велика роль генетичного чинника.
