Бронхіт хронічний обструктивний

БРОНХІТ ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ - хронічне дифузне неалергічне запалення бронхів, ведушее до зменшення бронхіальній прохідності з розвитком прогресуючих порушень вентиляції, газообміну, легеневого кровообігу і що проявляється задишкою, кашлем і виділенням мокроти, не пов'язаним з іншими причинами.

Головними чинниками ризику хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) являються паління, повітряні поллютанты (двоокис сірки), професійні шкідливості (кадмій, кремній), дефіцит деяких антипротеази (а,-антитрипсин). Захворюваність різко підвищується з віком. Частіше страждають чоловіки.
У основі порушень бронхіальної прохідності лежать наступні механізми: запальне набрякання слизової оболонки бронхів, скупчення в просвіті бронхів густого в'язкого секрету, скорочення гладких м'язів, втрата еластичної тяги легеневої тканини, що утримує просвіт бронхів внаслідок деструкції еластичної колагенової основи, фіброзу і облітерації бронхіол. Перші три механізми складають оборотний компонент бронхіальної обструкції, а останній являється безповоротним компонентом і складає морфологічну основу емфіземи. В більшості випадків реальний внесок у розвиток бронхіальній обструкції оборотного (хронічний бронхіт) і безповоротного (емфізема легенів) компонента визначити практично неможливо. Тому термін "хронічний обструктивний бронхіт" і "емфізема" часто об'єднуються в поняття "Хронічне обструктивне захворювання легенів" (ХОЗЛ). У міру прогресу захворювання спостерігаються порушення легеневої функції : зниження ОФВь ЖЕЛ, збільшення ООЛ, виникає невідповідність між вентиляцією і перфузією, погіршення газообміну, розвиток артеріальної гіпоксемії і легеневій гіпертонії. Загострення ХОЗЛ являються одній з найбільш частих причин звернення хворих по медичну допомогу. Загальна летальність при загостреннях ХОЗЛ досягає 5%, а смертність від ХОЗЛ займає 3-4-е місце серед причин летальності в Північній Америці і Європі.

Симптоматика . Основними скаргами хворих є кашель і задишка. Кашель зазвичай супроводжується відділенням невеликого кількості світлої мокроти, переважно вранці. У період загострення ХОБ відзначається збільшення кількості відокремлюваної мокроти, що набуває часто гнійного характеру. Постійна наявність великого кількості мокроти (більше ЗОмл/сут), особливо гнійної, примушує припускати розвиток бронхоектазів. Під час загострення може спостерігатися кровохаркання, проте присутність крові в мокроті повинна насторожувати лікаря відносно інших захворювань (рак легені і ін.). Задишка розвивається поступово, іноді супроводжується свистячим диханням. Міра задишки визначається багатьма чинниками (тяжкістю захворювання, його загостренням, супутньою патологією і т. д.). Наявність задишки обмежує здатність до фізичного навантаження, порушує якість життя хворих.
При об'єктивному обстеженні бронхіальну обструкцію можна запідозрити на підставі наступних ознак: 1) дихання крізь зімкнуті губи 2) участь в диханні додаткових м'язів, наприклад грудино-ключичной 3) подовжений видих 4) свистяче дихання в час форсованого видиху 5) свистячих хрипів при спокійному диханні 6) набрякання шийних вен на видиху. Наявність вказаних ознак не дозволяє оцінити тяжкість захворювання, а їх відсутність не виключає ХОБ. Деякі з них відзначаються тільки в час загострення. При огляді можуть спостерігатися такі ознаки, як ослаблене дихання, коробковий звук при перкуссии, обмеження екскурсії діафрагми і рухливості грудної клітки. Ці ознаки слабо відбивають міру бронхіальної обструкції, а являються швидше проявом емфіземи легенів (см). При вираженій гіпоксії спостерігається ціаноз.
Розпізнавання ХОБ засноване на виявленні у хворих бронхіальною обструкції за допомогою функціональних легеневих тестів. Найбільшою інформативністю і мінімальною варіабельною характеризується показник ОФВ). Інформативним показником є відношення ОФВ, до ЖЕЛ або ФЖЕЛ. Цей показник є чутливим при легені течії ХОБ. У хворих з среднетяжелым і важким течією захворювання (у міру зниження ЖЕЛ) більше інформативним показником вважається ОФВ,. Разом з вищезгаданими тестами для оцінки бронхіальній прохідності використовується визначення максимальною швидкості видиху (МСВ) при цьому об'ємі легенів, наприклад, МСВ при 50% ЖЕЛ (МСВ-50). Зважаючи на широку варіабельну показників МСВ як у одного хворого, так і у різних пацієнтів на практиці прийнятніше користуватися показниками ОФВ, і ЖЕЛ. У домашніх умовах для оцінки бронхіальної прохідності самим хворим і визначення відповіді на лікування можна використовувати показник піковою швидкості видиху (ПСВ), визначуваний за допомогою пикфлоуметра.
Рентгенологічне дослідження легенів не має діагностичного значення при ХОБ, проте воно важливе для виключення інших захворювань (туберкульоз, пухлина) чи діагности ускладнень (пневмонія, спонтанний пневмоторакс).
Бронхоскопічне дослідження разом з диференціально-діагностичним значенням дозволяє оцінити стан слизової оболонки, отримати необхідний для дослідження матеріал (біопсія, бронхоальвеолярна лаважная рідина).
Дослідження мокроти дозволяє визначити клітинний склад уточнення фази захворювання (загострення, ремісія) і характеру запалення (гнійний, негнійний). Мікробіологічне дослідження мокроти важливо при неконтрольованому прогресуючому процесі для виділення культури мікроорганізмів і визначення їх чутливості до антибіотиків.
Тяжкість ХОБ може бути оцінена на підставі показників ОФВ, (в % по відношенню до належних) : легка міра - 70% і вище середня - 50-69% важка - менше 50% від належного.
Диференціальний діагноз чаші усього доводиться проводити з бронхіальною астмою. На відміну від ХОБ для астми характерніші ознаки атопії, оборотність або поліпшення бронхіальної обструкції після проби з бронходилататорами, більше виражені добові коливання ОФВ,, еозинофілія мокроти і крові. Не слід вживати термін "астматичний бронхіт", оскільки він перешкоджає чіткому розмежуванню хворих бронхіальною астмою і ХОБ. При тривалому течії бронхіальної астми і ХОБ диференціальний діагноз між ними стає украй скрутним. Порушення бронхіальної прохідності можуть також спостерігатися при муковісцидозі, бронхіолітах різної природи (токсичні, вірусні), лівошлуночкової сердечній недостатності, бронхоектатичній хвороби.
Течія ХОБ характеризується неухильним прогресом з наростанням вираженості симптоматики і бронхіальної обструкції. Зниження ОФВ, на 50 мл і більше в рік свідчить про прогресі захворювання. У течії ХОБ виділяють фазу відносній стабілізації або ремісії і фазу погіршення стану і функціональних показників (загострення). Тяжкість загострень варіює від легенів з помірними функціональними порушеннями, при яких досить лікування в домашніх умовах, до важких загострень з жизнеутрожаюшей дихальною недостатністю, що вимагає інтенсивній терапії. Найбільш частими причинами загострень ХОБ являються бронхолегочная інфекція, у тому числі пневмонія, сердечна недостатність, або порушення ритму, легеневі емболії, спонтанний пневмоторакс, метаболічні порушення (цукровий діабет, електролітний дисбаланс, неповноцінне живлення), застосування деяких медикаментів (седативні засоби, діуретики), неконтрольована оксигенотерапія, хірургічні втручання.

Лікування ХОБ ставить своєю метою поліпшення якості життя хворих і зниження темпів прогресси-рования захворювання з допомогою підтримка функції легенів, попередження і своєчасного купірування загострень.
Істотним компонентом ведення хворих ХОБ є освітні програми, спрямовані на відмову хворих від паління, що дозволяє уповільнити швидкість прогресу і погіршення функціональних показників. Необхідно роз'яснювати негативний вплив паління на організм в цілому і на бронхоле-гочную систему в частковості. Слід всіляко підтримувати хворих в їх намірах відмови від паління (особистий приклад, поведінкове втручання, використання никотинсодержащих жувальних гумок або нашкірних пластирів). Освітні програми для хворих ХОБ включають також інформацію про суть хвороби, чинники, що викликають загострення, навчання пацієнта правильному диханню, користуванню інгаляторами, принципам самоконтролю і т. д.
Бронхолитическая терапія усуває один з компонентів бронхіальною обструкції - бронхоспазм - за рахунок дії на гладку мускулатуру бронхів. З цією метою використовують три групи препаратів : (зуагонисты, антихолинергические засоби і метилксантины.
Серед (b2 - агоністів застосовують сальбутамол (вентолин, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Препарати прийнятніше призначати у вигляді інгаляцій з допомогою дозованого інгалятора по два вдихи 3-4 рази в день або розпилювача (небулай-зера). Можливе застосування деяких лікарських засобів всередину або парентеральний. Дія препаратів починається в течію декількох хвилин, досягає піку через 15-20 мін і триває 4-5 ч. При лікуванні (32-агонистами можуть виникати побічні ефекти (тахікардія, екстрасистолія, головний біль, тремор, гіпокаліємія).
З антихолинергических препаратів використовують ипратропия бромід (атровент) у вигляді дозованих інгаляцій (два вдихи 2-3 рази в день). Дія препарату розвивається повільно, досягає максимуму через 30-60 мін і триває до 6-8 ч. Побічні ефекти практично не спостерігаються. Антихолинергические засоби є методом вибору у хворих ХОБ літнього і старечого віку. Існують комбіновані препарати, Р2-агоністи, що містять, і антихолинергические засоби : беродуал (містить беротек і атровент), комбивент (містить сальбутамол і ипратропия бромід). Спільне застосування цих препаратів посилює терапевтичний ефект кожного з них і викликає менше побічних ефектів.
Метилксантины (теофілін, аминофиллин) роблять менш виражений бронходилатирующий ефект, проте разом з бронходилатирующим дією вони знижують легеневий судинний опір, зменшують стомлення дихальних м'язів, покращують мукоцилиарный кліренс, підвищують сердечний викид, роблять протизапальний ефект. Теофілін призначають всередину, у свічках (при поганій переносимості), внутрішньовенно (при важких загостреннях). Всередину прийнятніше призначати пролонговані, такі, що повільно вивільняються теофиллины (теопэк, тео-тард), що підтримують стабільну концентрацію в крові при їх застосуванні 1-2 рази в добу. На тлі лікування теофіліном можуть виникати головний біль, тремор, дратівливість, порушення сну, епілептичні припадки аритмії, діарея, нудота, блювота. При призначенні препаратів теофіліну хворим сердечною недостатністю, лихоманкою, а також при одночасному прийомі еритроміцину, ципрофлоксацина, циметидина, пероральних контрацептивів, алло-пуринола і деяких інших засобів концентрація теофіліну в крові може підвищуватися з ризиком розвитку токсичної дії. З іншої сторони, у курців, алкоголіків, при тривалому призначенні глюкокортикоїдів, рифампицина час напівжиття теофіліну зменшується.
Антибактеріальна терапія показана хворим з клініко-лабораторними ознаками загострення ХОБ (гнійна мокрота, збільшення її кількості, лейкоцитоз, інтоксикація). З обліком найчастіше мікробної флори, що виявляється, при загостреннях ХОБ (пневмокок, гемофільна паличка, моракселла) доцільне призначення амоксициллина/клавулановой кислоти (амоксиклав) 375 міліграм 3 рази в день всередину або ампіциліну/сульбактама (аугментин) 750 міліграм 2 рази в день це-фуроксима 750 міліграм внутрішньом'язово 3 рази в день або це-фуроксим аксетила всередину 0,5 г 2 рази в день ципроф-локсацина 500 міліграм 2 рази в день еритроміцину 0,5 г 4 рази в день рокситромицина 0,15 г 2 разу в день.
Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати 7-10 днів. В більшості випадків антибіотики слід призначати всередину, а при важких загостреннях - парентеральний з наступним переходом на пероральні препарати. Антибіотики не слід застосовувати для профілактики загострень.
Муколітична терапія показана для поліпшення відходження мокроти. Найбільш ефективні ацетшщи-стеин (АЦЦ 100/200, флюимуцил, мукосольвин, мукобене) всередину (пігулки, гранулят, порошки) в дозі 600 міліграм/сут, внутрішньом'язово 300 міліграм, в інгаляціях розчину через небулайзер 300-400 міліграм 2 рази в день. Кар-боцистеин (мукодин, мукопронт) призначають всередину 0,375 г 3 рази в день. Також для призначення всередину показаний бромгексин в добовій дозі 24-32 міліграми (іноді до 48 міліграма). Є комбіновані препарати, що містять бромгексин і рослинні засоби (бромгексин 8 крапель, бронхосан). Амброксол (лазолван, амбро-сан, медовент) застосовують всередину (пігулки, сироп) 30 міліграм 3 рази в добу або внутрішньовенно 15 міліграм 2-3 разу. Для інгаляційного застосування використовують препарат месна (мистаброн, мукофлуид), дорназе-альфа (пуль-мозим). Ефективне призначення йодиду калію (3% розчин по 1 ст. ложці 5-6 раз на день). Розчин слідує запивати великою кількістю рідини і пам'ятати про можливу непереносимості йодистих препаратів. Серед рослинних препаратів з відхаркувальними властивостями можна застосовувати корінь алтея, солодки
істоду, дивосила у вигляді відварів траву термопсиса, багульника, чебрецю, листя мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін. Корисно призначення щедрого питва, а у ряді випадків інфузій ізотонічного розчину (за відсутності застійної сердечної недостатності).
Оксигенотерапія показана за наявності стабільної дихальної недостатності при Ра02 нижче 55 мм рт. ст., а також при загостренні хронічного об-структивного бронхіту. Перевага віддається тривалою (16-18 ч в добу, включаючи час сну) малопотоковою (2-5 л/мін) оксигенотерапії. Можливе проведення її в домашніх умовах під контролем спеціально навченого персоналу або родичів. Використовуються спеціальні концентратори кисню, для отримання якого потрібне джерело електроенергії. Тривала оксигенотерапія збільшує тривалість життя і покращує її якість у хворих ХОБ.
Дихальна гімнастика, навіть за наявності вираженої бронхіальної обструкції, є обов'язковим компонентом лікування хворих хронічним об-структивным бронхітом. Лікувальна дихальна гімнастика включає техніку релаксації, дихання крізь зімкнуті губи, уникнення частого поверхневого дихання, тренування м'язів, в тому числі дихальної мускулатури, з допомогою спеціально підібраних вправ, форсовану експіраторну техніку (1 - 2 форсованих видиху від початково низьких легеневих об'ємів). Важливе значення має корекція живлення для досягнення ідеальної м'язової маси. У комплекс реабілітаційних заходів входить психологічна підтримка, навчання пацієнта і його сім'ї.
При лікуванні загострень ХОБ можуть призначатися глюкокортикоїди (преднізолон всередину в добовій дозі 30- 40 міліграм на короткий термін з наступною відміною), гепарин під шкіру живота в дозі 5000 ЕД кожні 8-12 ч, пентоксифілін, антиоксиданти (аскорбінова кислота, аевит), імуностимулятори і иммунокорректоры. Для профілактики загострень ХОБ використовують препарати полімікробних вакцин (бронхомунал, рибомунил).
Прогностично несприятливими чинниками, що впливають на тривалість життя хворих, являються: літній вік, продовження паління, виражена бронхіальна обструкція (ОФВ, менш 50% від належного), прискорені темпи зниження ОФВ,, погана відповідь на бронходилататоры, важка некорри-гируемая гіпоксія, наявність легеневого серця.