Безпліддя

БЕЗПЛІДДЯ - відсутність вагітності у жінки репродуктивного віку впродовж року регулярному статевому життю без контрацепції.
Безпліддя може бути первинним, якщо у жінки не було жодної вагітності, і вторинним, якщо у минулому вагітність була.
Безпліддя жінки встановлюють тільки після виключення безпліддя чоловіка (партнера). Частота безпліддя у жінок досягає 45%, у чоловіків - 30%.
Існують наступні форми безпліддя : трубно-перитонеальне, ановуляторне (ендокринне), безпліддя при патології шийки матки, безпліддя при патології матки, імунологічне безпліддя.

Трубно-перитонеальное бесплодие . Частота 35-45% серед причин безпліддя. Порушення прохідності маткових труб і спаечный процес в малому тазу. Є наслідком запальних захворювань, оперативних втручань на органах малого тазу, кишковику ускладнених абортів або пологів захворювань очеревини малого таза (ендометріоз зовнішній).
При цій формі безпліддя порушень гормональної функції яєчників ні, менструальний цикл не порушений і має овуляторный характер, клінічних проявів ендокринопатій (ожиріння, гірсутизм, вірилізація) немає.
Підтвердженням овуляції є: двофазна ректальна температура з різницею між I і II фазою циклу 0,5°, овуляторный пік ЛГ на 13-14-й день циклу вміст прогестерону в крові >10 нг/мл на 20 - 22-й день циклу наявність домінантного фолікула діаметром > 18 мм на 1 2 - 1 4 - й день циклу при товщині ендометрія (М-ехо-камера) 9-10 мм, наявність секреторних змін в биоптате ендометрія на 22-25-й день циклу. При обстеженні безплідних жінок з регулярним циклом, без клінічних проявів ендокринопатій : спочатку слід провести так званий пост-коитальный тест - визначення числа рухливих сперматозоїдів в шеечной слизі через 2-3 ч після коїтусу (проба Шуварского). При негативному тісті (відсутності сперматозоїдів) необхідно виключити бес-шодие імунологічне (см). У випадку позитивного тіста (наявність більше 7 рухливих сперматозоїдів) проводять гістеросальпінгографію (рентгенографія малого тазу потім введення контрастної речовини в матку). Дослідження слідує виконувати на 5-7-й день циклу. Непрохідність маткових труб підтверджує трубно-перитонеальне безпліддя. Якщо маткові труби виявляються прохідними, то доцільна лапароскопія на 20-25-ій день циклу. Цей діагностичний метод дозволяє підтвердити овуляцію (наявність жовтого тіла в яєчнику) і виявити эндометриоидные вузли, що найбільш чітко виявляються в передменструальному періоді.

Лікування оперативне: розтин спайок, відновлення прохідності маткових труб (пластичні операції). Операція проводиться ендоскопічним шляхом. Ефективність лікування (частота настання вагітності) 30-35%.
Відновлення прохідності труб методом гидро-тубации (введення лікарських розчинів під невеликим тиском) останніми роками використовується рідко у зв'язку з малою ефективністю і частотою ускладнень запального характеру. Може бути рекомендовано тільки при тривалості безпліддя не більше двох років.
В деяких випадках показано екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів.

Ановуляторне (ендокринне) безпліддя . Частота 35- 40% серед причин безпліддя. До гінеколога звертаються, як правило, пацієнтки, у яких безпліддя є наслідком розладу функції яєчників і надниркових залоз, що проявляється в порушенні менструального циклу (олиго-, аменореї), надмірним обволосінням по чоловічому типу (гірсутизмом), ожирінням, а також пацієнтки з вказаними порушеннями циклу, але без проявів гірсутизму. Алгоритм обстеження і виявлення причини безпліддя в обох групах різний.
Обстеження безплідних жінок з порушенням менструального циклу і гірсутизмом починають з УЗИ. Якщо виявляється збільшення одного яєчника, то в першу чергу слід виключити вирилизирующую пухлина яєчника. При нормальних розмірах яєчників або їх збільшенні з множинними кістозними фолікулами (5-8 мм) визначають рівень тестостерона, дигидроэпиандростеронсульфата 17-ОН прогестерону. У випадку підвищення досліджуваних показників проводять пробу з дексаметазоном.
Дексаметазоновая проба заснована на здатності дексаметазону пригнічувати виділення АКТГ гіпофізом, гальмувати освіту і виділення надниркових залозистих гормонів, у тому числі і андрогенів. У течію 3 сут приймають по 0,5 міліграм препарату 3 рази в день. За 2 дні до і наступного дня після прийому препарату визначають рівень тестостерона, дигидроэпиандростеронсульфата, 17-ОН прогестерону. Зниження змісту стероїдів на 75% вказує на їх надниркове залозисте походження.

Лікування . При виявленні вирилизирующей пухлини яєчника показано оперативне лікування.
Терапія ановуляторного безпліддя при порушеннях менструального циклу і гірсутизмі - див. Полікістоз яєчників.

Обстеження безплідних жінок з порушенням менструального циклу (олиго-, аменореєю) і відсутністю гірсутизму починають з визначення рівня пролак-тина. Підвищення рівня пролактіну може бути пов'язане з мікро- або макропролактиномой гіпофіза (рентгенографія і КТ черепа), а також бути проявом функціональної гиперпролактинемии (проба з парлоделом). При нормальному змісті пролактіну визначають рівень ТТГ (виключити гіпотиреоз). Якщо рівень ТТГ в нормі, то важливо досліджувати зміст ЛГ і ФСГ. У разі підвищення рівня останніх (>40 МЕ/л) показана біопсія яєчників. Відсутність порожнинних фолікул свідчить про передчасне виснаження яєчників.

Лікування . При виснаженні функції яєчників терапія безпліддя неефективна. Показана замісна гормональна терапія, для якій використовують препарати синтетичного естрогену і прогестинов, наприклад, оральні контрацептиви у женшин до 35- 40 років, або натуральний естроген і прогестины, рекомендовані при лікуванні і профілактиці клімактеричного синдрому. Ця терапія потрібна для профілактики серцево-судинної патології і остеопорозу.
При нормальному або пониженому змісті гонадотропинов показана стимуляція овуляції.
З метою стимуляції овуляції використовують: 1) кломифенцитрат (клостильбегит, серофен). Призначають в дозі 50-150 міліграм в день з 3-го або 5-го дня циклу впродовж 5 днів. Препарати гальмують виділення гонадотропинов, після їх відміни виділення ЛГ і ФСГ різко збільшується, стимулюючи зростання, дозрівання фолікулів і овуляцію на 14-15-й день циклу. Овуляція настає у 60-70% жінок вагітність - у 50-60%. Відсутність ефекту пояснюється антиестрогенною дією препаратів, що знижує проникність цервикаль-ной слизу для сперматозоїдів і рецептивне™ ендометрія, перешкоджаючу нидации заплідненою яйцеклітини 2) гонадотропні препарати. Препарати, ЛГ, що містять, ФСГ і тільки ФСГ, готуються з сечі жінок менопауз. У останні роки синтезований ФСГ з використанням рекомбінантної ДНК. Ре-комбинантный ФСГ є ефективнішим, ніж сечовий, внаслідок високої чистоти. Препарати, ХГ, що містять, готуються з мочи вагітних жінок.
Препарати, ФСГ, що містять, вводять в першу фазу циклу для стимуляції зростання і дозрівання фолікула під контролем рівня естрадіолу крові, УЗИ-моніторингу діаметру фолікулів і стану слизової оболонки ендометрія. Після досягнення домінантним фолікулом діаметру 18 мм і товщину ендометрія 9 мм вводять препарат, ХГ, що містить, з метою стимуляції овуляції (розриву фолікула). Частота настання вагітності складає до 80%.

Безпліддя при патології шийки матки. Частота до 5% серед причин безпліддя. Причини: поліпи, деформація (наслідку електрокоагуляції, конізації, травматичних пологів), захворювання запального характеру (цервициты хламідійної, гонорейної етіології).
Діагноз встановлюють при гінекологічному дослідженні і бактеріологічному аналізі утримуваного каналу шийки.

Лікування. Устранение анатомических изменений, лечение цервицита.

Безпліддя при патології матки. Частота до 8% серед причин безпліддя. Причини: поліпи, міоми, синехії (спайки внаслідок травматичних втручань, наприклад, вискоблювання) вади розвитку матки.
Діагноз встановлюють на підставі даних гістеросальпінгографії або гістероскопії. Останній метод більше інформативний. Гістероскопія - огляд порожнини матки за допомогою ендоскопічного приладу гістероскопа, що збільшує зображення від 5 до 40 разів. проводиться в рідкій або газовому середовищу.
Лікування. Устранение патологии под контролем гистероскопии, после чего показана контрацепция с использованием оральных контрацептивов (профилактика эндометриоза) в течение 6—8 мес.

Безпліддя імунологічне. Частота 2-3% серед причин безпліддя. Обумовлено утворенням антиспермальных антитіл у відповідь на антигени эякулята чоловіка. Антитіла блокують просування сперматозоїдів і викликають їх аглютинацію. Шийка матки являється основною ланкою локального імунітету і місцем утворення антитіл.
Діагноз встановлюють на підставі посткоитального тесту (проба Шуварского), який проводиться на 1 1 - 1 4 - й день циклу, в час найбільшого вмісту слизу в каналі шийки матки. Перед проведенням тесту потрібна стриманість впродовж трьох днів. Шеечную слиз, отриману шприцом, наносять на скло з градуюванням полів зору і підраховують під мікроскопом число сперматозоїдів при збільшенні в 400 разів: негативний тест - сперматозоїдів немає слабоположительный - 2-6 сперматозоїдів позитивний - більше 7 активно рухливих сперматозоїдів.

Лікування . Найбільш ефективне внутрішньоматочне введення сперма чоловіка або донора в порожнину матки з метою настання вагітності (штучна инсеминация) в період овуляції, на 11 - 15-й дні циклу. Частота настання вагітності при цьому складає до 40%.

Инсеминация спермою чоловіка. Свідчення з боку чоловіка: гипоспадия, імпотенція, олігоспермія із збереженням нормальної рухливості сперматозоїдів за відсутності в них морфологічних змін.
Свідчення з боку жінки: наявність антиспер-мальных антитіл в цервикальному слизу.
Протипоказання: запальні захворювання статевих органів жінки, ерозія шийки матки, пухлини статевих органів.
Процедура проводиться амбулаторно на 1 1 - 1 5 - і й дні циклу при периовуляторной ультразвуковій картині (домінантний фолікул >18 мм, товщина ендометрія >8 мм), а також за наявності феномену зіниці , довжині натягнення цервикального слизу >9 мм. Сперму
собранную при мастурбации, вводят пластиковым катетером в полость матки в количестве 0,4 мл.

Инсеминация спермою донора. Свідчення: астеноспер-мия чоловіка з наявністю морфологічних змін сперматозоїдів, спадкові генетичні захворювання у чоловіка (найближчих родичів), імунологічний конфлікт по резус-фактору.
Використовують нативну або криоконсервированную сперму.
Процедуру инсеминации повторюють впродовж 3 менструальних циклів. Як правило, перед инсеминацией проводять стимуляцію овуляції (см Ановуляторне (ендокринне) безпліддя, лікування).
Застосування глюкокортикоидных препаратів для гальмування антителообразования ефективно в 20% випадків, проте тривалий прийом глюкокортикоїдів викликає небажані побічні реакції. Рекомендується застосування антибіотиків, оскільки що приховано протікає інфекція сприяє утворенню анти-спермальных антитіл.

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (АЧ і ПЭ) є одними з так званих допоміжних репродуктивних технологій, до яких також відносяться, : перенесення зигот у маткові труби перенесення ембріонів в маткові труби використання ооцитов донора пересадка криоконсервированных ембріонів.
Найбільш широке поширення отримало АЧ і ПЭ в порожнину матки.

Свідчення: оперативне видалення маткових труб, непрохідність маткових труб, безпліддя внаслідок ендометріозу при неефективності терапії, безпліддя неясного генезу (після виключення усіх причин безпліддя), безпліддя чоловіка.
Умови проведення АЧ і ПЭ: відсутність протипоказань до вагітності і пологам (соматичних, генетичних і психічних захворювань) відсутність новоутворень, запальних і анатомічних змін в органах малого тазу.
Ефективність АЧ і ПЭ з віком зменшується, проте вікові межі застосування цієї технології відсунуті до 45 років і більше. Зазвичай до АЧ і ПЭ прибігають жінки у віці більше 35 років після неефективної терапії з приводу безпліддя впродовж 8 2 року.
Перед АЧ проводиться повне клінічне обстеження, у тому числі гормональне.
Процедура АЧ включає: 1) стимуляцію суперовуляції (розвиток декількох ооцитов) 2) аспірацію ооцитов 3) запліднення ооцитов 4) культивування запліднених ооцитов 5) перенесення ембріонів, що дробляться, в порожнину матки.
Частота наступления беременности 30—40%, невынашивания — до 25%, многоплодной беременности — до 12%, внематочной беременности — до 6%.
Для стимуляції суперовуляції використовують антиестроген (кломифенцитрат), гонадотропні препарати, агоністи гонадотропних релизинг-гормонов, які вводяться по спеціально розроблених протоколах, під контролем УЗИ, визначення естрадіолу і гонадотропинов в плазмі крові. АЧ і ПЭ виконуються в спеціалізованих відділеннях і лабораторіях і вимагають спеціальних знань і що відповідає устаткування.