АСТМА БРОНХІАЛЬНА - хронічне запальне захворювання
дихальних шляхів, що супроводжується гіперреактивністю бронхів і
що призводить до розвитку оборотною (спонтанною або під впливом
лікування) бронхіальної обструкції, обумовленою бронхоконстрикцией,
гіперпродукцією слизу, набряком слизової і такої, що проявляється різними
респіраторними симптомами (ускладнене дихання, задишка кашель,
напади задухи та ін.).
Захворюваність бронхіальною астмою (БА) серед дорослої популяції
складає близько 5%, а у дітей досягає 10%. БА представляє
серйозну медико-соціальному проблему з урахуванням частих трудопотерь,
порушення якості життя пацієнтів, високих витрат на лікування.
У розвитку БА мають значення причинні, привертаючі чинники і
чинники, сприяючі виникненню або загостренню захворювання.
Причинними чинниками є побутові (домашні) алергени, в тому
числі домашній пил (домашні кліщі), алергени тварин (кішки,
собаки, гризуни), тарганів, плісневі і дріжджові гриби зовнішні
алергени (пилок, плісневі гриби) професійні алергени
(органічні і неорганічні речовини, рослинні білки та ін.)
медикаменти (аспірин і інші НПВС).
До сприяючих чинників відноситься атопія - здатність
продукувати надмірну кількість IgE у відповідь на дію
різних алергенів. Атопія є генетично детермінованою
і наслідує аутосомно-домінантним шляхом. У загальній популяції атопія
зустрічається у 30-50%, проте БА розвивається не у усіх осіб з наявністю
атопії.
Чинниками, сприяючими виникненню або загостренню БА
(тригери)являються: респіраторні інфекції (часто вірусні)
повітря поллютанты (двоокис сірки) паління (активне і
пасивне) фізичне навантаження і гіпервентиляція деякі
медикаменти харчові продукти, що містять барвники, консерванти,
саліцилову кислоту емоційні навантаження різні супутні
захворювання (риносинусит, поліпоз носа, гастроэзофагеальный реф-люкс).
Дія на дихальні шляхи різних чинників викликає
активацію Т-лімфоцитів, які за допомогою різних цитокінів
притягають у вогнище запалення і активують еозинофіли, огрядні клітини,
нейтрофіли. Крім того, активовані Т-лімфоцити індукують
В-лімфоцити до надмірної продукції специфічних IgE -антител.
Останні фіксуються на мембрані огрядних клітин, еозинофілів,
макрофагів, тромбоцитів і у свою чергу викликають їх активацію з
наступним викидом активних медіаторів (гістамін, ацетілхолін,
эозинофильный білок, чинник активації тромбоцитів, интерлейкины,
лейкотрієни та ін.). Інфільтрація клітинами запалення і вивільнення
великої кількості біологічно активних вешеств призводить до
ушкодженню епітелію, набряку слизової, надмірної продукції слизу,
бронхоспазму. Запальні зміни в дихальних шляхах,
що набувають, як правило, персистирующий характеру, лежать в основі
клінічних проявів захворювання.
Симптоматика . БА характеризується різноманітними
респіраторними проявами, що включають кашель, свистячі хрипи,
ускладнене дихання, відчуття здавлення і дискомфорту в грудній
клітині, епізодичну задишку, що переходить в задусі. Характерно
наявність або посилення вищезгаданих проявів в нічні або ранні
уранішні години. Симптоми БА є варіабельними і можуть зникати
спонтанно або в процесі лікування. Течія б А може погіршуватися під
впливом вірусної інфекції, при контакті з алергенами, застосуванні
деяких медикаментів. Вираженість клінічних проявів може
бути різною: від легких розладів, що не порушують істотно
стани хворих, до важких нападів задухи, що вимагають невідкладною
інтенсивній терапії. Характер і вираженість клінічних симптомів,
а також міра порушення бронхіальної прохідності визначаються
тяжкістю захворювання. Розрізняють 4 ступені тяжкості перебігу БА.
Интермшптирующее течія БА характеризується наявністю рідкісних (рідше 1
разу в тиждень) і короткочасних (від декількох годин до декількох
днів) респіраторних симптомів, що істотно не порушують якість
життя пацієнтів. Нічні симптоми відзначаються рідше 1-2 раз на місяць.
Між загостреннями хворі почувають себе задовільно,
фізична активність їх не порушена. Загострення можуть виникати
після фізичного навантаження, під впливом несприятливих
метеоумов, при контакті з алергенами. Показники бронхіальної
прохідності (ОФВ, або МОС) в міжнападовий період не змінені,
складають 80% і вище від належних. Добовий розкид цих показників
менше 20%. У цієї категорії пацієнтів БА правильно діагностується
у окремих випадках. Хворим зазвичай ставляться діагнози гострого або
загострення хронічного бронхіту, гострою респіраторною вірусною
інфекції.
Легка течія БА. Симптоми захворювання виникають частіше - від 1 разу в
тиждень до 1 разу в день, можуть порушувати фізичну активність
хворих. Нічні симптоми з'являються більше 2 раз на місяць. Показники
ОФВ| складають 80% і більше від належних, а добові коливання
знаходяться в межах 20-30%.
Среднетяжелое течія БА. Хворі, як правило, відмічають симптоми
захворювання щодня. Фізична активність в період загострення
обмежена. Нічні симптоми, що порушують сон, виникають більше 1 разу
у тиждень. Є постійна потреба в щоденному прийомі
бронхолитических препаратів короткої дії. Показники ОФВ, і
МОС складають 60-80% від належних, а добовий розкид - 20-30%.
Важка течія БА характеризується постійною наявністю симптомів
захворювання, що значно порушують якість життя хворих
(обмеження фізичної активності, порушення сну, психосоциальная
дезадаптація). Часто виникають важкі загострення, що вимагають
госпіталізації. Показники ОФВ] і МОС значно порушені
(складають менше 60% від належних)а добовий розкид перевищує 30%.
Найбільш важким, нерідко загрозливим для життя ускладненням БА
являється важке загострення БА - астматичний статус. Цей стан
характеризується важким, незвичайним для хворого астматичним
нападом, резистентним до терапії бронхолитиками. Розвиток
астматичного статусу супроводжується артеріальною гіпоксемією,
гіперкапнією, порушенням кислотно-лужного стану і гемодинаміки
малого круга. До чинників ризику розвитку астматичного статусу
відносяться масивні дії алергенів, бронхолегочная інфекція,
швидка відміна глюкокор-тикоидов, безконтрольне застосування
інгаляційних (32-агонистов, прийом деяких медикаментів (Р-блокатори,
аспірин), стресові ситуації. Зважаючи на прогностично несприятливий
течії астматичного статусу потрібна адекватна оцінка
стани хворого з метою своєчасного призначення терапії. О
важкому стані хворих свідчать такі ознаки, як
частота дихання більше 30 в 1 мін, ЧСС більше 140 в 1 мін,
парадоксальний пульс, ціаноз, збудження, неможливість
розмовляти (окремі слова), профузный піт. Клінічними
ознаками загрозливого стану слідує рахувати порушення свідомості,
артеріальну гіпотонію, брадикардію, парадоксальне дихання, різке
послаблення або відсутність дихальних шумів при аускультації ("німе
легеня"). Діагноз БА слід запідозрити за наявності респіраторної
симптоматики (свистячі хрипи, епізодична задишка і кашель,
відчуття ускладненого дихання та ін.), що посилюється в нічні і
ранні уранішні годинник, після фізичного навантаження, вірусної інфекції,
при контакті з різними алергенами і поллютантами. Слідує
враховувати наявність у хворого проявів атопії (кропив'янка, набряк
Квинке, полли-ноз), "затяжної" застуди, сімейних випадків, а також
сезонність симптомів. Діагноз БА має бути підтверджений
дослідженням показників бронхіальної прохідності (ОФВь МОС)
що дозволяють не лише верифицировать бронхіальну обструкцію, але і
оцінити її вираженість. У користь БА свідчить оборотність
бронхіальній обструкції під впливом р^-агонистов короткої дії
(збільшення ОФВ, на 20% і більше від початкової). У хворих неважкої БА
клінічні прояви і порушення бронхіальної прохідності в
момент звернення до лікаря можуть бути відсутнім. У цих випадках при
підозрі на БА слід проводити провокаційні інгаляційні
проби (гі-стамін, метахолин, р-блокаторы) для верифікації
бронхіальній гіперреактивності. Шкірні тести з різними
алергенами дозволяють уточнити етіологічний чинник БА у
конкретного хворого. Їх слід виконувати в період відсутності
клінічних проявів загострення БА.
Диференціальний діагноз БА найчастіше доводиться проводити з
хронічним обструктивним бронхітом, облітеруючим бронхіолітом,
екзогенним алергічним альвеолитом, бронхолегочным аспер-гиллезом,
трахеобронхіальною дискінезією.
Діагностичні труднощі часто виникають у хворих дитячого
віку (невираженість симптоматики, труднощі трактування свистячих
хрипів до 5 років, труднощі дослідження ФВД), у літніх при пізньому
розвитку захворювання, у випадках професійної астми, при сезонній
астмі (прояви спостерігаються в певну пору року), при
"кашельному" варіанті астми, коли кашель є основним, а іноді
єдиним симптомом БА.
Течія б А характеризується чергуванням періодів ремісій, часто
тривалих (спонтанних або під впливом лікування) і загострень,
що провокуються різними чинниками (тригерами).
Лікування . Метою лікування є досягнення мінімальних
(при нагоді відсутності) респіраторних симптомів, у тому числі
нічних, мінімальної частоти загострень, відсутності станів,
вимагаючих госпіталізацій і невідкладної допомоги, відсутності обмежень
фізичній активності, включаючи заняття спортом, мінімальною
потреби в р2-агонистах. Медикаментозна терапія БА включає
базисні препарати, що роблять протизапальний ефект і
симптоматичні (бронхолитические) засоби. До базисних препаратів
відносяться кромолин-натрий, недокромил-натрий і глюкокортикоидные
препарати. Кромолиннатрий і недокромил-натрий застосовуються у виді
інгаляцій. Глюкокортикоїди призначають інгаляційно, всередину і
парентеральний залежно від клінічної ситуації. Найбільш
ефективними пре-
паратами для базисної терапії БА являються глюкокортикоїди для
інгаляційного введення. До них відносяться беклометазона дипропионат (бекотид,
беклазон, альдецин та ін.), тріамцинолону ацетонид (азмакорт),
флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказон
пропионат (фликсотид). В якості симптоматичних (бронхолитических)
препаратів використовують р2-агонисты короткої дії (фенотерол,
саль-бутамол, тербуталин) і тривалої дії (сальме-терол,
формотерол) антихолинергические препарати (ипратропия бромід)
похідні метилксантину короткого (теофілін, эуфиллин) і
пролонгованої дії (теопек, теотард, теодур та ін.). Вибір
препаратів різних груп, їх можливі поєднання, дозування, шляхи
введення, тривалість лікування визначаються ступенем тяжкості
захворювання. Найбільш ефективним шляхом введення як базисних, так і
симптоматичних препаратів являється інгаляційний. Для
інгаляційній терапії використовують дозовані інгалятори,
за допомогою яких препарат потрапляє в дихальні шляхи під
тиском у вигляді аерозоля. Використовуються також інгалятори з
спеціальними камерами-насадками (спейсеры), що дозволяють уникати
необхідності координації вдиху і активації інгалятора, а також
що зменшують осідання препарату в ротоглотці. Існують інгалятори,
з яких препарат доставляється в дихальні шляхи у виді
порошку-пудри. Порошкоподібні інгалятори являються більше
безпечними.
При медикаментозній терапії БА переважним є ступінчастий
підхід, що передбачає збільшення кількості і дози препаратів
при тому, що обважнює захворювання (ступінь вгору) з наступним зменшенням
об'єму лікування досягши контролю за симптомами (ступінь вниз).
У хворих з интермиттирующим течією БА медикаменти застосовуються по
вимозі (при появі респіраторних симптомів), перед контактом
з алергеном або фізичним навантаженням. Призначають р2-агони-сты
короткої дії фенотерол (беротек), сальбута-мол (вентолин),
тербуталин (бриканил) в інгаляціях, рідше всередину в пігулках (вольмакс,
сальтос). Можливе застосування комбінованих препаратів, що містять
фенотерол (беротек) і кромолин-натрий (интал) - дитэк.
Бронхолитические препарати не повинні призначатися більше 3 разів в
доба. Базисна терапія, як правило, не показана.
БА легкої течії вимагає щоденного прийому базисних препаратів.
Призначають інгаляційні глюкокортикоїди в добовій дозі 200-500 мкг
(беклометазона дипропионат або інші глюкокортикоїди в
відповідних дозах). Альтернативними базисними препаратами можуть
бути кромолин-натрий (интал, кро-молин) або недокромил-натрий (тайлед)
по 2 дози 4 рази в добу. Ефект від базисної терапії повинен
оцінюватися не раніше 4-6 нед від початку лікування. За відсутності
ефекту дозу інгаляційних глюкокортикоїдів слід збільшити до 800
мкг беклометазона дипро-пионата або його аналогів. Разом з базисною
терапією використовуються інгаляційні р2-агонисты короткої дії
не більше 3-4 раз на добу. У разі збереження нічних симптомів
призначають пролонговані р2-аго-нисты сальметерол (серевент) 2
разу в добу.
У хворих БА среднетяжелого течії призначають інгаляційні
глюкокортикоїди в добовій дозі не менше 800 мкг беклометазона
дипропионата або його еквівалентів. За відсутності ефекту доза може
бути збільшена до 2000 мкг. Для контролю нічних симптомів використовують
сальметерол (серевент), теофиллины пролонгованої дії (теопэк
0,3 г 2 рази в добу, теотард 0,2-0,3 г 2 разу в добу, эуфилонг
0,375 г на ніч Р2-агоністи короткої дії використовуються при
необхідності, але не частіше 3-4 раз на добу. При поганій переносимості
лікарських засобів цієї групи (тахікардія, екстрасистолія,
тремор), а також у хворих літнього віку можливе застосування
антихолинергического препарату ипратропия броміду в інгаляціях (атровент).
При важкій течії БА призначають великі дози інгаляційних
глюкокортикоїдів (800-2000 мкг беклометазона дипропионата або його
еквівалентів в добу). За відсутності або недостатньому ефекті
показано застосування глюкокортикоїдів всередину по 40-60 міліграм щодня
чи через день з наступним зниженням дози. Разом з інгаляційними
глюкокортикоїдами застосовують р2-агонисты тривалого дії (сальметерол)
у інгаляціях або всередину, пролонговані теофиллины,
антихолинергические препарати, р2-агони-сты короткої дії не
частіше 3-4 раз на добу. . Лікування важких загострень БА (астматична
атака, астматичний статус) починають негайно з введення
глюкокортикоїдів. Застосовують внутрішньовенно гідрокортизон в добовій
дозі 600-1200 міліграм метил-преднізолон по 40-125 міліграм, преднізолон по
60-80 міліграм кожні 6 ч. Призначають глюкокортикоїди (преднізолон)
всередину
з розрахунку 0,5 міліграм/кг з наступним прогресивним зниженням дози.
Своєчасне призначення глюкокортикоїдів в адекватній дозі
дозволяє усунути функціональну блокаду Р-рецепторів і проводити
лікування р,-агонистами. Застосовують р2-аго-нисты короткої дії
як правило, інгаляційно. Доцільне введення препаратів через
небулайзеры (розпилювачі) різної модифікації по одній дозі кожні
20 мін (чи постійно) впродовж години. Рекомендується поєднане
введення через небулайзер Р2-агоністів і антихолинергических засобів
(ипратропия бромід). Можливе парентеральне введення Р2-агоністів :
сальбутамол внутрішньом'язово в дозі 500 мкг з інтервалом 4 ч або 250
мкг внутрішньовенно бо-люсно з наступною інфузією 5-10 мкг/мін 250
мкг тербуталина підшкірно кожні 20 мін впродовж години 5 мкг
гексопреналина внутрішньовенно кожні 6 ч. Эуфил-лин вводять внутрішньовенно
краплинно в дозі 5-6 міліграм/кг, а в наступному 0,6-1 міліграмом/кг
(якщо хворий
не отримує пролонговані эуфиллины). За наявності артеріальної
гіпоксемії (Ра02 менше 60 мм рт. ст.) показана оксигенотерапія з
допомогою носової канюлі або лицьової маски із швидкістю 1-5 л/мін і
вмістом кисню менше 30%. Якщо на тлі оксигенотерапії
зберігається артеріальна гіпоксемія і прогресує гіперкапнія
(сонливість, загальмованість)показана допоміжна вентиляція
легенів з допомогою
спеціальних апаратів. У разі погіршення стану (порушення
свідомість, аритмії, пригноблення дихання, збудження) і рефрактерною
гіпоксемії хворих слід переводити на ИВЛ. Рекомендовані частота
вентиляція не більше 6-10 в 1 мін, дихальний об'єм 6-8 мл/кг і
вміст кисню в дихальній суміші більше 60%. Призначення
седативних препаратів і муколітичних засобів інгаляційно при
астматичному статусі і важких загостреннях БА протипоказано.
Введення великих кількостей рідини (ізотонічний розчин, 5%
розчин глюкози) може бути показаний при отсугствии ознак
сердечній недостатності, а також у дітей до 1 року при пониженому
споживанні рідини і дегідратації внаслідок підвищення частоти
дихання.
Лікування важких загострень БА і астматичного статусу доцільно
проводити в спеціалізованих відділеннях або у відділеннях
інтенсивній терапії.
При лікуванні хворих БА, в патогенезі якої відіграють важливу роль
лейкотрієни (аспириновая БА), використовують антилейкотриеновые
препарати (зафирлукаст, монтелукаст по 20 міліграм 1-2 рази в добу).
Антиги-стаминные препарати не мають істотного значення в лікуванні
БА. Хворим БА слід уникати контактів з алергенами, дії
повітряних поллютантов, тютюнового диму, фізичних перевантажень, прийому
деяких медикаментів (аспірин і ліки, що містять його, НПВС,
Р-блокатори всередину або у вигляді очних крапель), вживання харчових
продуктів, що викликають загострення, що особливо містять консерванти
(сульфіти, жовтий тартразин, бензоат). При неможливості уникати
контакту з алергеном і відсутності полівалентної алергії може бути
проведена специфічна десенсибілізація. Лікування проводиться тільки
фахівцем, в умовах аллергологи-ческого кабінету і при
відсутності симптомів БА. В деяких випадках для купірування
загострення в комплексі лікування може бути корисний плазмаферез.
Разом з медикаментозною терапією важливе значення мають дихальна
гімнастика, спеціальні дихальні вправи (тренування на
затримку дихання, повноцінний видих і відсутність глибоких вдихів).
Істотним компонентом лікування хворих БА являються освітні
програми. Метою цих програм є забезпечення хворого і
членів його сім'ї необхідними знаннями про суть БА, основних
чинниках, що викликають загострення захворювання, ознаках погіршення і
способах швидкого купірування загострення. Потрібне навчання
хворого навичкам самоконтролю за станом бронхіальною
прохідності за допомогою пикфлоуметра протягом доби, течією
свого захворювання, ефектом лікування, що проводиться. Хворі повинні
уміти правильно користуватися інгаляторами і пикфлоуметром. Навчання
хворих може проводитися в різних формах (астма-клубы,
астма-школы, популярна медична література, учбові фільми,
індивідуальні бесіди з лікарем спеціально навченою медсестрою і
ін.).
Поєднана патологія. При необхідності хірургічних
операцій у хворих з ОФВ нижче 80% від кращих індивідуальних
показників рекомендується проведення короткого курсу лікування
глюкокортико-идами для зменшення бронхіальної обструкції. У хворих
БА, одержуючих глюкокортикоїди всередину впродовж останніх 6 мес,
потрібне введення глюкокортикоїдів під час операції
(гідрокортизон внутрішньовенно по 100 міліграм кожні 8 ч) зі швидким зниженням
дози впродовж 24 ч після операції. Найбільший ризик - при операціях
на грудній клітці і верхніх відділах живота, при загальному наркозі з
ендотрахеальною інтубацією.
Вагітним, що страждають БА, слід пояснити що найбільший ризик для
плоду пов'язаний з гіпоксією при погано контрольованою БА і при її
загостреннях. Усі базисні і симптоматичні препарати не роблять
впливи на плід.
За наявності шлунково-стравохідного рефлюксу показано застосування
препаратів, що підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера (метаклопрамид,
цизаприд), антисекреторних засобів. Застосування тео-филлинов може
посилити симптоми недостатності кардії. Небажаний також прийом
(32-агонистов всередину.
У хворих БА з супутнім синуситом показана антибактеріальна
терапія, місцеві деконгестанты, интраназальные глюкокортикоїди (ринокорт,
фликсоназе). За наявності поліпозу, що викликає хронічну
обструкцію носових ходів, може принести користь оперативне лікування.
