АПЕНДИЦИТ ГОСТРИЙ - неспецифічне запалення червоподібного
відростка сліпої кишки. Майже 50% гострих болів в животі обумовлені
гострим апендицитом внаслідок обструкції червоподібного відростка,
причинами якої можуть бути: лімфоїдна гіперплазія підслизового
шару (60% - частіше у молодих), фекалиты (35% - частіше у літніх),
чужорідні тіла або запальні стриктури (4%) і пухлини відростка
(рак, карциноїд). В результаті обструкції підвищується
внутрішньопросвітний тиск за областю звуження, що призводить до
порушенню мікроциркуляції в стінці кишки, деструкції стінки і
проникненню інфекції за слизовий бар'єр.
Симптоматика . Клінічні прояви гострого апендициту
залежать від характеру морфологічних змін у відростку, його
розташування, віку хворих, характеру тих, що приєдналися
ускладнень. Початковий симптом захворювання - що несподівано виникає
тупий біль без чіткої локалізації у верхній половині живота або в
області пупка. Через 4-6 ч (з коливаннями від 2 до 24 ч) біль
переміщається в праву клубову область. Зміна локалізації
болі з виникненням хворобливості в правій клубовій
області вказує на тривожну появу соматичних болів,
обумовлених роздратуванням вісцелярної очеревини (т. е. запалення
захопило усі шари стінки відростка). Локалізація болю залежить від
розташування червоподібного відростка : при типовому положенні хворої
відчуває біль в правій клубовій області, при високому становищі -
майже в правому підребер'ї, при ретроцекальном - на бічній
поверхні живота або в поперековій області, при тазовому положенні -
над лобком. Нудота - частий симптом гострого апендициту, іноді,
особливо на початку захворювання, можлива одне- чи двократна блювота.
Стілець в більшості випадків не порушений. При розташуванні відростка
поряд із сліпою або прямою кишкою запалення може поширюватися
на кишкову стінку, що призводить до скупчення рідини в просвіті
кишки і проносу.
Мова на початку захворювання волога, часто обкладений білим нальотом.
Хворий лежить на спині або правому боці зміна положення тіла,
кашель, сміх, чхання різко посилюють біль в животі. При огляді
живота може відзначатися відставання правого нижнього квадранта черевної
стінки при диханні. При пальпації виявляють напругу м'язів і
різку хворобливість в правій клубовій області. Тут же можуть
визначатися позитивні симптоми роздратування очеревини (симптоми
Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномонічних
симптомів гострого апендициту немає, уся симптоматика обумовлена
явищами місцевого перитоніту. Біль, як правило, посилюється в
положенні хворого на лівому боці (симптом Ситковского), особливо при
пальпації (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном
розташуванні відростка може бути позитивним симптом Образцова -
посилення хворобливості при піднятті випрямленої правої ноги. Цей
симптом слід перевіряти дуже обережно, оскільки при грубому
тиску на черевну стінку можлива перфорація відростка. Температура
часто підвищена до субфебрильних цифр. У крові - лейкоцитоз з
зрушенням формули вліво. При пальцьовому дослідженні прямої кишки або
вагінальному дослідженні відзначається хворобливість правої стінки тазу
(особливо при тазовому положенні відростка). Наявність еритроцитів і
лейкоцитів в сечі не виключає гострого апендициту.
Диференціальний діагноз проводять з пієлітом, нирковою колькою,
гострим сальпингоофоритом, позаматковою вагітністю, гострим
ентеритом, мезаденітом, дивертикулітом, гострим холециститом, гострим
панкреатитом, проривною виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки,
правосторонньою пневмонією, оперізувальним лишаєм та ін.
Розрізняють гострий простій і деструктивний апендицит. У останньому
випадку симптоматика гострого апендициту більше виражена: сильніше
біль, чіткіше симптоми роздратування очеревини, вище лейкоцитоз і
температура. Проте повної відповідності клінічної картини
захворювання характеру морфологічних змін, що виявляються, в
відростку все ж не спостерігається.
Течія гострого апендициту у дітей, людей похилого віку і вагітних має
свої особливості. У дітей недорозвинення великого сальника і
гиперергическая реакція організму призводять до швидкого
прогресу запального процесу і розвитку перитоніту.
Діагностика гострого апендициту у дітей в початковій стадії важка,
оскільки в клінічній картині переважають симптоми загальною
інтоксикації (нудота, багатократна блювота, висока температура,
розлитий біль в животі), що нерідко призводить до діагностичних
помилкам і пізньому оперативному лікуванню. У людей похилого віку зниження
реактивності організму обумовлює стерта клінічних симптомів
захворювання, що нерідко є причиною запізнілої діагностики і
несвоєчасній госпіталізації. Звідси переважання деструктивних
форм гострого апендициту і часте виникнення аппендикулярных
инфильтратов. У вагітних змішення куполу сліпої кишки і
червоподібного відростка маткою призводить до зміни типовій
локалізації болів, а розташування відростка за маткою - до зниження
вираженості перитонеальних симптомів.
Лікування оперативне. У худорлявих пацієнтів молодого
віку операцію можна провести під місцевим знеболенням
0,25-0,5% розчином новокаїну. При вираженому больовому синдромі
хворих з нестійкою психікою, дітей, вагітних, хворих літнього
і старечого віку краще оперувати під загальним знеболенням. У
випадку неясної клінічної картини захворювання доцільна
лапароскопія, при якій можна не лише остаточно підтвердити
діагноз, але і виконати апендектомію. Летальність після операції
0,1-0,4%.
Ускладнення гострого апендициту:
1. Розлитою перитоніт. На тлі характерної клінічної
картини захворювання відзначаються посилення больового синдрому і
поширення зони хворобливості. Загальний стан швидко
погіршується. Наростає інтоксикація, поступово розвивається
прогресуючий парез кишковика, що проявляється здуттям живота,
відрижкою і блювотою застійним шлунковим вмістом. Інші
симптоми - сухий обкладений язик тахікардія, що не відповідає
рівню температури, в крові - високий лейкоцитоз. При физикальном
дослідженні визначається розлита напруга м'язів і хворобливість
по усьому животу з позитивними симптомами роздратування очеревини,
повна відсутність перистальтичних шумів кишковика.
Лікування оперативне. При вираженій інтоксикації, чітких ознаках
дифузного перитоніту потрібна передопераційна підготовка,
яку впродовж 2-3 ч проводять спільно хірург і анестезіолог.
Обов'язкова премедикація антибіотиками (цефалоспорины, метронидазол).
Оперативне втручання полягає в апендектомії, промиванні
черевній порожнині і її дренуванні. При розлитому перитоніті проводять
перитонеальний лаваж або повторні релапаро-томии (спочатку
через день з промиванням черевної порожнини.
Прогноз серйозний.
2. Аппендикулярный інфільтрат представляет собой
конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной
образования которого служит острый
деструктивний апендицит. Великий сальник, брижа і петлі тонкої
кишки обмежують запальний процес. Через 3-4 дні потім
утворення інфільтрату запальні зміни виражені так
різко, що розділити інфільтрат не представляється можливим, якщо ж
подібні спроби робляться, то це може закінчитися ушкодженням
стінки кишки. Зазвичай через 3-5 днів потім появи болів в правій
клубовій області інтенсивність їх дещо зменшується.
Температура субфебрильна. При огляді мова волога, обкладений. Живіт
м'який, визначається ригідність м'язів і помірна хворобливість в
правій клубовій області, тут же пальпується малохворобливе,
щільне, без чітких меж, малорухома освіта. Місцево можуть
визначатися слабоположительные симптоми роздратування очеревини. У
аналізі крові - лейкоцитоз із зрушенням формули вліво. При оглядовому
рентгенологічному дослідженні черевної порожнини визначається
пневматоз довколишніх до інфільтрату петель кишковика. УЗИ звичайне
малоинформативно.
Результати аппендикулярного
інфільтрату :
а) рассасывание под влиянием консервативного лечения
б) після деякого зменшення болів знову посилення больового
синдрому, підвищення температури, місцево - збільшення зони
хворобливості з наростанням і поширенням перитонеальних
симптомів. У аналізі крові - наростання лейкоцитозу і зрушення формули
вліво. Подібна клінічна картина обумовлена недостатньою
бар'єрною функцією інфільтрату з наростанням перитонеальних явищ.
Потрібне оперативне втручання - лапаротомія, в ході якої
вирішується питання про характер операції
в) абсцедирование аппендикулярного інфільтрату - див. Абсцес.
Лікування консервативне : механічно щадна дієта, холод на живіт,
антибіотики (цефалоспорины, метронидазол). Через 3-6 мес (за цей
термін зазвичай відбувається повне розсмоктування інфільтрату) показана
планова апендектомія, яку доцільно проводити під загальним
знеболенням, оскільки вона часто супроводжується значними
технічними труднощами.
3. Пілефлебіт - септичний флебіт гілок ворітної вени.
3% перфоративных форм апендициту можуть супроводжуватися пілефлебітом.
Через декілька днів після апендектомії, виконаної із приводу
гострого деструктивного апендициту, у хворого з'являються неприємні
відчуття в правій клубовій області і області пупка, відзначається
висока температура интермиттирующего типу, спостерігається виражена
інтоксикація. При огляді живіт м'який, помірно хворобливий в області
пупка і правому підребер'ї. При ректальному або вагінальному
дослідженнях - без патології. При УЗИ органів черевної порожнини
инфильтраты не визначаються. У аналізі крові - високий лейкоцитоз з
зрушенням формули вліво.
Лікування консервативне (ретельне спостереження за хворим - не
пропустити формування гнійника в черевній порожнині!):
дезинтоксикационная терапія, антибіотики широкого спектру дії,
метронидазол. Пілефлебіт може бути причиною розвитку сепсису,
абсцесів печінки.
Прогноз часто несприятливий.
Апендицит хронічний рецидивуючий является исходом
острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое
стихание воспалительного процесса, формирование аппендикулярного
инфильтрата) не была произведена аппендэктомия. Симптоматика . Хворих турбує постійний несильний біль в
правій клубовій області без іррадіації. При огляді живіт зазвичай
м'який, є локальна хворобливість в правій клубовій області
без симптомів роздратування очеревини.
Диференціальний діагноз із захворюваннями жіночої статевої сфери, ШКТ,
сечових шляхів нерідко надзвичайно скрутний. Діагноз іноді
встановлюється методом виключення іншої патології. Лікування оперативне.
