Ангіна

АНГІНА - загальне гостре инфекционно-аллергичес-кое захворювання з переважною поразкою піднебінних мигдалин. Значно рідше запальний процес може локалізуватися в інших скупченнях лим-фоидной тканини глотки і гортані - в язичній, горловій, глотковій мигдалинах або бічних валиках. При цьому говорять відповідно про язичній, горловій, ретроназальній ангіні або ангіні бічних валиків. До захворювання в основному схильні діти дошкільного і шкільного віку, а також дорослі у віці до 30 років. Відмічають виражені сезонні підйоми захворюваності у весняний і осінній періоди.
Найчастіше збудниками інфекції є (3-гемолітичний стрептокок групи А і стафілокок. Крім того, збудниками ангіни можуть бути пневмококи, віруси, анаеробні збудники, спірохети порожнини рота і веретеноподібна паличка, дрожжеподобные гриби роду Candida та ін. Сприяючі чинники: місцеве і загальне переохолодження організму, перегрівання, запилена атмосфера, зниження загального і місцевого імунітету, гіповітаміноз, іноді механічна травма мигдалин. Інфікування може бути екзогенним (чаші) чи ендогенним (аутоінфекція). Можливі два шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний і аліментарний. У першому випадку, як правило, зараження відбувається при тісному контакті з хворим ангіною. Ендогенне інфікування відбувається з порожнини рота або глотки (хронічний тонзиліт, каріозні зуби, захворювання ясен, гнійні захворювання носа і навколоносових пазух та ін.). Ангіни можуть супроводжувати ряд загальних важких захворювань. Залежно від тяжкості захворювань, характеру морфологічних змін мигдалин розрізняють: первинні (звичайні, прості, банальні) ангіни - катаральну, фолікулярну лакунарну і флегмонозну вторинні (симптоматичні) ангіни, які виникають при гострих (кір, скарлатина, дифтерія, грип та ін.) і хронічних (сифіліс) інфекційних захворюваннях, при захворюваннях крові (гострий лейкоз, інфекційний мононуклеоз, агранулоцитоз та ін.) специфічні ангіни, етіологічним чинником яких є специфічна інфекція (наприклад, ангіна Симановского - Плаута - Венсана, грибкова ангіна).

Ангіна катаральна. Найлегша форма захворювання. Зазвичай починається несподівано з появи сухості, саднения, першения в глотці. Впродовж першої доби приєднується біль при ковтанні. Температура тіла у дорослих - субфебрильна, у дітей може підніматися до 38 °С. Хворі відмічають загальну слабкість, погіршення здоров'я, головний біль, відчуття ломоти в кінцівках. При огляді глотки виявляється помірна припухлість і гіперемія слизової оболонки, покриваючої мигдалини, і прилеглих ділянок піднебінних дужок. Поверхня мигдалин дещо набрякла, згладжена. М'яке небо і задня стінка глотки не змінені, що є одним з диференціально-діагностичних ознак, що відрізняють цю форму ангіни від гострого фарингіту, при якому спостерігається яскраво виражена гіперемія слизової оболонки. При пальпації визначаються помірно збільшені і хворобливі регіонарні лімфатичні вузли. Зміни у крові нерізко виражені (невеликий лейкоцитоз, незначне зрушення лейкоцитарної формули вліво, СОЭ помірно підвищена). Тривалість захворювання складає зазвичай 3-4 дні, потім температура тіла і картина крові нормалізуються. У деяких хворих тривалий час може зберігатися субфебрильна температура. У дітей катаральна ангіна протікає з більше вираженими клінічними проявами ніж у дорослих.
Катаральна ангіна в порівнянні з іншими ангінами хоча і має легший клінічний перебіг, проте і при ній можливі важкі ускладнення (ревматизм, нефрит, ендокардит та ін.).
Катаральна ангіна нерідко буває початковою стадією іншої форми ангіни, а іноді - проявом тієї або іншої інфекційної хвороби.

Ангіни фолікулярна і лакунарна. Ці форми ангіни характеризуються більше вираженою клінічною картиною. Головна біль, біль в горлі при ковтанні, погіршення здоров'я, загальна слабкість, а також зміни в крові виражена більше, ніж при катаральній ангіні. Як правило, спостерігаються гострий початок, нерідко озноб, підвищення температури тіла до 39-40 °З, іноді вище, особливо у дітей. Виражені ознаки інтоксикації - слабкість, пітливість, головна біль, почуття ломоти в попереку і суглобах, втрата апетиту. У крові - високий лейкоцитоз (до 20-25 - 109/л) із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і високою СОЭ (до 40- 45 мм/ч). Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і хворобливі при пальпації. При фарингоскопии відмічають виражену гіперемію і припухлість піднебінних мигдалин і прилеглих ділянок м'якого неба і піднебінних дужок. При фолікулярній ангіні видно нагниваючі фолікули, що просвічують крізь слизову оболонку у вигляді дрібних бульбашок жовто-білого кольори. Поверхня піднебінних мигдалин в цьому випадку образно порівнюють із зоряним небом. При лакунарній ангіні утворюються жовтувато-білі нальоти, що локалізуються в гирлах лакун. Нальоти ці надалі можуть зливатися, покриваючи усю або майже усю вільну поверхню мигдалин, вони легко знімаються шпателем. Ділення ангін на фолікулярну і лакунарну умовно, оскільки у одного і того ж хворого можуть бути виявлені одночасно ознаки фолікулярної і лакунарної ангіни ізольовано ці форми зустрічаються рідко. Тривалість захворювання - 5-7 днів.
Нерідко після перенесеної ангіни незалежно від її тяжкості можуть виникнути важкі ускладнення: ревматизм, нефрит, холецистит, орхіт, менінгіт та ін. З місцевих ускладнень найчастіше зустрічаються флегмонозна ангіна (перитонзилярний, паратонзиллярный абсцес), гострий середній отит, гострий ларингіт, навкологлотковий абсцес, гострий шийний лімфаденіт, флегмона шиї.
Діагноз ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини хвороби, даних фарингоскопии, при необхідності уточнюють лабораторними дослідженнями (бактеріологічними, серологічними, цитологическими та ін.). Для первинних ангін характерні: 1) двосторонні болі в горлі при ковтанні (спонтанних болів немає) 2) двосторонній лімфаденіт (з обох боків збільшені в розмірах і хворобливі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли, розташовані позаду кута нижньої щелепи) 3) підвищення температури тіла до 38 °З і вище 4) зміна в крові - лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищення СОЭ 5) циклічне течія (цикл укладається в короткий термін - від 3 до 5-7 днів) 6) скарги хворого на часті ангіни.
Якщо у хворого відзначаються відхилення від цих типових ознак, слід провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями (кір, скарлатина, дифтерія, грип, гострий фарингіт, мононук-леоз, лимфолейкоз, агранулоцитоз, сифіліс, ангіна Симановского - Плаута - Венсана, грибкова ангіна та ін.). В клінічній практиці часто доводиться диференціювати лакунарну ангіну від локалізованої дифтерії зіву. Ангіна при дифтерії викликає виражену інтоксикацію - хворий в'ялий, блідий, адина-мичен, але в той же час температурна реакція може бути слабо виражена (в межах субфебрильної). При пальпації шийних лімфатичних вузлів відзначаються їх збільшення, а також виражений набряк клітковини шиї. Фарингоскопически при лакунарній ангіні визначаються нальоти жовтувато-білого кольору, що локалізуються в межах мигдалин, при дифтерії вони виходять за межі мигдалин і мають брудно-сіру забарвлення. При лакунарній ангіні наліт знімається легко, поверхня мигдалин під нальотом не змінена при дифтерії нальоти знімаються з працею, при їх видаленні виявляється ерозована ділянка слизової оболонки. При лакунарній ангіні симптоматика завжди двостороння, при дифтерії - частіше одностороння, особливо при легкій і середньою формах течії. При підозрі на дифтерію слідує терміново узяти мазок з нальотів мигдалин для бактеріологічного дослідження і негайно госпіталізувати хворого в бок-сированное відділення інфекційної лікарні.
Лікування проводять, як правило, вдома. Воно залежить від форми ангіни. У перші дні захворювання до нормалізації температури призначають строгий постільний режим, оскільки частота ускладнень збільшується при порушеннях режиму (коли хворий переносить ангіну "на ногах"), пізніше - домашній. Їжа діл-
жна бути багатою вітамінами, не гострою, не гарячою і не холодною. Корисне щедре питво: свіжоприготовані фруктові соки, чай з лимоном, молоко, лужна мінеральна вода. Необхідно стежити за функцією кишковика. Медикаментозні засоби слід застосовувати строго індивідуально залежно від форми ангіни, стани інших органів і систем. При легкій течії ангіни без вираженої інтоксикації призначають сульфаніламідні препарати всередину - дорослому по 1 г 4 рази в день. Антибіотики показані при важкій течії ангіни - при фолікулярній і лакунарній формах. Оскільки найчастіше збудником ангіни є (^-гемолитический стрептокок групи А, те етіотропна терапія захворювання полягає в призначенні в течія 5 днів одного з наступних антибіотиків: бензилпенициллина по 500 ТОВ ЕД через 4 ч внутрішньом'язово, оксациллина по 0,75 г через 6 ч, еритроміцину по 0,4 г через 6 ч, тетрацикліну по 0,3 г через 6 ч останній доцільно призначати, якщо неможливе лікування препаратами пеніциліну, наприклад при алергії. Дітям дози антибіотиків призначають залежно від віку. Хворим ревматизмом і особам з патологічними змінами в бруньках для попередження загострення захворювання призначають антибіотики незалежно від форми ангіни з першого дня її виникнення. Призначають також ацетилсаліцилову кислоту по 0,5 г 3-4 рази в день, аскорбінову кислоту по 0,1 г 4 рази в день.
Для полоскання використовують теплі розчини пер-манганата калію, борної кислоти, Граміцидину, фура-цилина, гідрокарбонату натрію, хлориду натрію, а також відвари шавлії і ромашки (1 столова ложка на склянка води). Дітям, що не уміють полоскати горло, дають часто (через кожні 0,5-1 ч) пити теплий чай з лимоном або фруктові соки. Змазування глотки протипоказане, оскільки може виникнути загострення ангіни. При регіонарному лімфаденіті призначають ті, що зігрівають компреси на ніч і теплу пов'язку на шию вдень. Можна рекомендувати парові інгаляції. При тривалому лімфаденіті місцево застосовують соллюкс, струми УВЧ. У процесі лікування необхідно стежити за станом серцево-судинної системи, повторювати аналізи сечі і крові з тим, щоб своєчасно виявити і почати лікування ускладнень.
Прогноз при катаральній, фолікулярній і лакунарній формах ангіни, як правило, сприятливий. При повторних ангінах можливі ускладнення.
Для попередження ангін потрібна своєчасна санація вогнищ хронічній інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, гнійні поразки навколоносових пазух ін.), усунення причин, що утрудняють вільне дихання через ніс (викривлення перегородки носа, гіпертрофічний риніт, аденоїди та ін.). Велике значення мають також гартування, правильний режим праці і відпочинку заняття різними видами спорту, фізкультурою, усунення таких шкідливих чинників, як пил, дим (у тому числі тютюновий), надмірно сухий повітря, прийом алкоголю. Особи, що часто хворіють на ангіну, підлягають диспансерному спостереженню.

Оскільки ангіна - гостра інфекційна хвороба, хворого слідує помістити в окрему кімнату (чи відгородити ширмою), часто провітрювати її і проводити вологе прибирання. Для хворого виділяють окремий посуд, білизну, рушник. Посуд після кожного використання кип'ятять або обдають окропом. Біля ліжка хворого для спльовування слини ставлять посудину з дезинфікуючим розчином. Обмежують контакт хворого з оточенням, особливо з дітьми, так як вони найбільш сприйнятливі до ангіни.

Ангіна флегмонозна - гостре гнійне запалення околоминдаликовой клітковина. Частіше є ускладненням однієї з форм (катаральною, фолікулярною, лакунарною) ангін і розвивається через 1-2 дні після того, як закінчилася ангіна. Процес частіший односторонній, характеризується різким болем в горлі при ковтанні, головним болем, ознобом, різким погіршенням загального самопочуття (відчуття розбитості слабкості). Безсоння із-за сильного болю в горлі, що віддає у вухо, неможливість приймати їжу і пити воду. Виникає тризм жувальних м'язів, температура тіла підвищується до 39-40 °З, посилюється салівація, голос стає гугнявим, колір обличчя - землистим, з рота відчувається неприємний гнильний запах. Зміни в крові відповідають гострому запальному процесу. Регіонарні лімфатичні вузли значно збільшені і хворобливі при пальпації. При фарингоскопии відмічають різку гіперемію і набряк м'якого неба з одного боку. Піднебінна мигдалина на цій стороні змішала до серединної лінії. Із-за набряклості м'якого неба огляд мигдалини нерідко ускладнений. Рухливість ураженої половини м'якого неба значно обмежена, що може привести до витіканню рідкої їжі з носа, гнусавості. Максимальна припухлість на стороні поразки може бути вище, збоку або нижче від мигдалини, іноді в місці найбільшого вибухання і стоншування ділянки слизової оболонки біло-жовтого кольору просвічується абсцес. Залежно від переважного розташування абсцесу в околоминдаликовой клітковині виділяють передневерх-ний (зустрічається частіше), передненижний, бічний і задній околоминдаликовый (перитонзилярний, пара-тонзиллярный) абсцес. Найнебезпечнішим слід вважати бічною абсцес, оскільки він може поширюватися на навкологлоткове клетчаточное простір.
Лікування . Околоминдаликовые абсцеси відносяться до групи захворювань, при яких потрібно надання невідкладної допомоги. При розлитому гнійному запаленні околоминдаликовой клітковини в течію перших двох діб, коли ще не сформувався абсцес, лікування проводять як при важкій формі ангіни (лакунарної або фолікулярною). За відсутності позитивної динаміки хворого слідує госпіталізувати. У випадках того, що утворився околоминдаликового абсцесу (зазвичай до 5-6-го дня, а при високій вірулентності мікрофлори і зниженої реактивності організму навіть незважаючи на активне лікування - на 3 - 4 - й день від початку захворювання) необхідно якомога раніше зробити його розтин. Околоминдаликовый абсцес може іноді розкритися і самостійно. Потім самостійного або хірургічного розкриття абсцесу настає швидкий зворотний розвиток захворювання. Останніми роками спостерігаються тривалі до 1-2 мес форми флегмонозної ангіни з періодичним абсцедированием, що пов'язано з нераціональним застосуванням антибіотиків.
У клінічній практиці частіше зустрічаються околоминдаликовые абсцеси передневерхней локалізації, і при хірургічному розкритті їх необхідно дотримувати певні правила, щоб попередити можливі важкі ускладнення. Для зняття тризму жувальних м'язів і деякого знеболення в зоні абсцесу при його розкритті можна зробити усередині-шкірну новокаїнову блокаду (по Ю. М. Овчинникову) у області кута нижньої щелепи на відповідній стороні. Для цього тонкою голкою за допомогою шприца для введення інсуліну внутрикожно вводять 3,0 мл 2% розчину новокаїну до освіти "лимонною кірочки". Розкривати абсцес слід в місці найбільшого випинання тканин. Перед розкриттям абсцесу різальну частину скальпеля слідує обмотати ватою, залишаючи вільним тільки його кінець (0,5-0,7 см). Щоб уникнути поранення тих, що проходять поблизу великих кровоносних посудин, слід направляти вістря скальпеля до серединної лінії шиї. Відразу після розкриття потрібно нахилити голову хворого вниз, щоб не сталася аспірація гною в дихальні шляхи. Спорожнення абсцесу відразу призводить до поліпшення стану хворого. У наступні 2-3 дні здійснюють контроль за дренуванням порожнини абсцесу і полоскання горла антисептичними розчинами. Якого-небудь додаткового лікування, як правило, не потрібно. Оскільки околоминдаликовые (перитонзилярні, паратон-зиллярные) абсцеси розвиваються зазвичай у осіб, що страждають хронічним тонзилітом, то в спокійному періоді рекомендується видалення піднебінних мигдалин (тонзилектомія). Деякі автори у хворих з око-ломиндаликовым абсцесом рекомендують робити абсцесстонзиллэктомию.

Ангіна Симановского - Плаута - Венсана (ангіна виразково-плівчаста). Викликається симбіозом бактерій - веретеноподібною паличкою і спірохетами порожнини рота, які зазвичай сапрофитируют на слизовій оболонці. Розвивається у ослаблених і виснажених хворих, а також за наявності вогнищ некрозу в порожнині рота (наприклад, при каріозному захворюванні нижніх корінних зубів).
Симптоматика . Загальний стан страждає мало, температура тіла зазвичай нормальна або субфебрильна, якщо не приєднується вторинна інфекція (у цих випадках підвищується до 38 °З і вище). У хворого відзначаються слинотеча і різкий, неприємний запах з рота. Збільшені і дещо хворобливі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли на стороні поразки (процес, як правило односторонній). Тривалість ангіни - від однієї до декількох тижнів. При фарингоскопии на поверхні мигдалини визначається малохвороблива виразка, дно якої покрите фибринозным нальотом жовтувато-білого кольору, пінцетом, що легко віддаляється. Виразка може мати великі розміри і захоплювати майже усю поверхню мигдалини.

Діагноз ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини, даних фарингоскопии і результатів бактеріологічного дослідження відокремлюваного виразки.
Диференціальну діагностику проводять з ангінами при гострих лейкозі, дифтерією, сифілісом, злоякісною пухлиною.
Лікування . Полоскання горла розчином перекису водню або перманганату калію, змазування виразки йодною настоянкою або 10% розчином новарсенола в гліцерині прийом вітамінів А і З, зігріваючі компреси на шию, область регіонарних лімфатичних вузлів. Потрібна ізоляція хворого, використання окремого посуду.

Ангіна грибкова (ангіна кандидозна). Викликається дрожжеподобными грибами роду Candida albicans. Частіше хворіють жінки. Серед дорослого населення однаково часто зустрічається у віці від 16 до 70 років. Тривалість захворювання від 7 днів до 7 років. Процес може бути гострим і хронічним. Перехід гострого процесу в хронічний залежить від неправильної діагностики і нераціональної лікування. Захворювання може проявлятися як поверхневий процес на слизовій оболонці тільки піднебінних мигдалин і як глибше виразково-плівчаста поразка усієї слизової оболонки глотки і мигдалин з поширенням на порожнину рота, гортань і стравохід.
Основна локалізація кандидозної поразки глотки - піднебінні мигдалини. Частіше спостерігається двостороння локалізація, проте можливо і однобічне ураження мигдалин (у 20% хворих). Більше чим у 50% хворих грибкова ангіна виникає на тлі хронічного тонзиліту.
Симптоматика . Захворювання зазвичай починається з відчуття невеликому болю при ковтанні. Симптоми інтоксикації виражені нерізко. Хворий може скаржитися на невелике погіршення здоров'я і розбитість, нерізко виражений головний біль, температура тіла нормальна або субфебрильна. Регіонарні лімфатичні вузли зазвичай збільшуються трохи і малоболезненны при пальпації. Кандидоз мигдалин частіший всього має хронічний (затяжне) або підгострий перебіг. При фарингоскопии визначаються нальоти білого або сірого кольору на злегка гіперемійованій слизовій оболонці мигдалин. Ці нальоти частіше бувають множинними і невеликих розмірів, рихлими (сирнистими), легко знімаються шпателем (оголюється гладка, гіперемійована слизова оболонка оболонка). При виражених процесах нальоти щільніші, і після них видалення оголюється ерозована слизова оболонка, що злегка кровоточить оболонка. Рідше можна спостерігати кандидозні виразкові поразки мигдалин і дужок, що супроводжуються сильним болем в горлі при ковтанні і значним погіршенням загального стану хворого.
Діагноз грибкової ангіни встановлюють після мікологічного дослідження нальотів з мигдалин. Щільні нальоти сірого кольору з ерозованою поверхнею, що кровоточить, після їх видалення повинні змусити лікаря провести диференціальну діагностику з дифтерією глотки.
Лікування . Передусім слід відмінити антибіотики, призначити загальнозміцнюючу терапію і вита-
минотерапию (вітаміни С, До і групи В). Рекомендуються повторні курси ністатину, леварина (можна поєднувати з промиванням мигдалин розчином леварина, ністатину, хінозолу). Імунотерапія. Їжа повинна бути багата білками, вітамінами, з обмеженим змістом вуглеводів. Якщо грибкова ангіна приймає затяжне і рецидивуюче течія, незважаючи на терапію, що проводиться, показана хірургічне лікування (двостороння тонзилектомія).