Гемолітична анемія

Гемолітичні анемії є клинико-гематологический синдром, що характеризується укороченням тривалість життя еритроцитів у зв'язку з їх підвищеним розпадом. Патологічний гемоліз може бути переважний внутрішньоклітинним або внутрішньосудинним. Розрізняють дві основні групи гемолітичних анемій - спадкові і придбані. Спадкові гемолітичні анемії являються результатом структурних або функціональних генетичних дефектів еритроцитів. Кожна з них є самостійним захворюванням, має специфічні клініко-лабораторні ознаки, тип спадкоємства, різний прогноз і методи лікування. Придбані гемолітичні анемії пов'язані в більшості випадків з дією численних чинників, сприяючих підвищеному руйнуванню еритроцитів (антитіла, токсини та ін.). Придбані гемолітичні анемії є часто проявом інших захворювань різної природи.

Спадкові гемолітичні анемії. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського - Шоффара) - одна з форм гемолітичній анемії, в основі якої лежить генетичний дефект структури мембрани еритроцитів. Порушення мембрани веде до проникненню в еритроцит надлишку натрію і води, внаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероциты). Сфероциты, у відмінність від нормальних двоввігнутих еритроцитів, не мають здатності деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, зокрема при переході у синуси селезінки. В результаті сповільнюється просування, відщепляється частина поверхні еритроцита з освітою мікросфероцитів і їх деструкцією.

Симптоматика . Перші ознаки захворювання виявляються в більшості випадків в юнацькому, рідше в зрілому віці. У дітей хвороба виявляється зазвичай при обстеженні у зв'язку з захворюванням їх родичів. Скарги поза загостренням можуть бути відсутнім. В період загострення (гемолітичного кризу) виникають слабкість, запаморочення, може підвищуватися температура. При огляді обертає увага передусім наявність жовтяниці, інтенсивність якій різна. У ряді випадків жовтяниця довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Селезінка майже завжди збільшена. При тривало протікаючому гемолізі спостерігається значна спленомегалія. У деяких хворих відзначається збільшення печінки. Іноді спостерігаються ознаки уповільненого фізичного розвитку хворих, а також порушення лицьового скелета в виді "черепа вежі", сідловидного носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів. У літніх хворих можуть зустрічатися трофічні виразки гомілки. У крові виявляється нормохром-ная анемія, особливо виражена при загостренні. У мазанні крові переважають мікросфероцити, що відрізняються відсутністю характерного для нормального еритроцита центрального просвітлення. Кількість ретикулоцитов збільшене. При гемолітичному кризі може визначатися нейтрофільний лейкоцитоз. У кістковому мозку відзначається гіперплазія эритроидного паростка. Вміст білірубіну в крові підвищено за рахунок непрямої фракції. У сечі підвищується зміст уробіліну, а в калі - стеркобилина. Характерним лабораторним ознакою захворювання є зниження осмотичної резистентності еритроцитів по відношенню до гіпотонічних розчинів хлористого натрію і підвищення кислотної стійкості еритроцитів. При УЗИ можуть виявлятися камені в жовчному міхурі (з наявністю клінічних проявів чи без них).

Течение заболевания характеризуется периодическим возникновением так называемых гемолитических кризов, проявляющихся резким усилением симптомов (желтуха, боли в животе, рвота) на фоне непрерывно текущего гемолиза, значительным снижением уровня гемоглобина — до 50—60 г/л гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения.

Діагноз спадкового мікросфероцитозу ставиться на основі перебіг захворювання, клінічних симптомів, даних дослідження крові. Важливе значення має обстеження родичів хворих, у яких можуть виявлятися помірні ознаки гемолізу або мікросфероцити в крові без клінічних проявів.

Диференціальний діагноз слід проводити з хронічним гепатитом, доброякісними гіпербілірубінеміями, з аутоіммунними формами гемолітичних анемій.

Лікування . Основним методом лікування хворих є спленектомія, що дає ефект майже в усіх випадках. Спленектомія показана при частому гемолітичному кризі, різанням анемизации хворих, нападах жовчнокам'яної хвороби (одночасно проводиться холецистектомія). При легких компенсованих формах захворювання у дорослих від спленектомії можна утриматися.

Прогноз при спадковому мікросфероцитозі відносно сприятливий. При медико-генетических консультуваннях подружжя, один з яких хворий на спадковий мікросфероцитоз, необхідно пояснити, що вірогідність виникнення захворювання у дітей дещо нижче 50%. В той же час слід роз'яснити, що можливо лікування хвороби за допомогою спленектомії.

Спадковий элиптоцитоз (овалоцитоз) - аутосом-но-доминантная спадкова аномалія еритроцитів, пов'язана з порушенням структури мембрани. Кількість эллипсообразных еритроцитів досягає 50-70% (у нормі не більше 10%). В більшості випадків при эллиптоцитозе клинико-гематологические прояви відсутні, проте у деяких хворих виявляється гемолітична анемія. Клинико-гематологічні прояви гемолітичній анемії при эллиптоцитозе схожі з такими при спадковому мікросфероцитозі.

Діагноз встановлюється при перегляді мазків крові. Эллиптоцитоз може виявлятися при В12-дефи-цитных анеміях, сублейкемічному миелозе.

Лікування при эллиптоцитозе без ознак гемолітичної анемії не вимагається. За наявності гемолітичної анемії ефективна спленектомія.

Спадковий стоматоцитоз - аутосомно-доми-нантная спадкова аномалія еритроцитів, пов'язана з порушенням структури мембрани. Незабарвлена ділянка в центрі еритроцита нагадує форму рота. У деяких носіїв аномалії спостерігаються ознаки гемолітичної анемії.

Діагноз грунтується на виявленні стоматоцитов в мазанні. Доцільні повторні дослідження крові для виключення артефактів.

Лікування . Спленектомія показана при вираженій анемії.

Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням активності ферментів в еритроцитах. У основі цієї групи гемолітичних анемій лежить генетично обумовлений дефіцит ряду ферментів в еритроцитах. Найбільше клінічне значення має дефіцит ферментів гліколізу (піруваткіназа, гексокіназа та ін.), ферментів пептозо-фосфатного циклу (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), ферментів в системі глютатіону (глютатионсинтетаза, глютатионредуктаза), ферментів в системі метаболізму нуклеотидів (АТФаза, аденилаткиназа). В результаті дефіциту ферментів порушується вироблення АТФ в еритроцитах, змінюється їх іонний склад, знижується здатність протистояти дії окисників (наприклад, медикаментів), коротшає тривалість життя еритроцитів.

Дефіцит ферментів гліколізу разом з безсимптомною течією може проявлятися гемолітичною анемією у вигляді постійного зниження гемоглобіну або гемолітичного кризу (часто на тлі перенесеної інфекції або вагітності). В більшості випадків спостерігається збільшення селезінки, а у деяких хворих - і печінки. Анемія нормохромна, зазвичай неважка, але можливе зниження гемоглобіну до 50- 60 г/л. Зустрічаються мікросфероцити, макроцити, ми-шеневидные еритроцити. Кількість ретикулоцитов підвищена (при кризі значний). Зміст лейкоцитів і тромбоцитів в межах норми. У деяких хворих зміст гемоглобіну не змінений, а відзначається лише невелика иктеричность склер, підвищення рівня непрямого білірубіну. Осмотична резистентність еритроцитів може бути різною. Дефіцит ферментів гліколізу наслідує по аутосомно-рецесивному типу.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) являється найбільш поширеною спадковою формою ферментної аномалії еритроцитів, яка може клінічно маніфестувати гостро виникаючим внутрішньосудинним гемолітичним кризом, пов'язаним з прийомом медикаментів. Спадкоємство цього ферментного дефіциту зчеплено з Х-хромосо-мой, у зв'язку з чим хворіють тільки чоловіки. Дефіцит Г6ФДГ широко поширений в країнах Середземноморського узбережжя (Італія, Греція), в Африці, Латинській Америці, Азербайджані, серед деяких народностей Дагестану, вірмен і мусульман, що проживають в Ірані і Іраку.

До медикаментів, що провокують гемолітичний криз, відносяться протималярійні препарати (хінін, примахин та ін.), похідні нитрофурана, ізонікотинової кислоти (изониазид, фтивазид), ПАСК, сульфаніламіди. Деякі препарати викликають гемоліз лише у великих дозах і не чинять впливу при прийомі малих доз (ацетилсаліцилова кислота, амідопірин, левоміцетин протидіабетичні сульфаніламідні засоби). На 2-3-й день прийому ліків виникає жовтяничність склер, сеча міняє колір (темніє). При тому, що триває прийомі препарату підвищується температура, з'являються головний біль, задишка, серцебиття, зниження ПЕКЛО, блювота. Селезінка часто збільшена. Зміст гемоглобіну знижується, іноді значно (до 20-30 г/л), підвищується кількість ретикулоцитов. На висоті гемолізу спостерігається лейкоцитоз із зрушенням вліво. У еритроцитах, що інкубуються з ацетилфенілгідразином, або при спеціальному забарвленні виявляються великі включення (тельця Гейнца). Такі еритроцити можуть виявлятися і при інших ферментодефицитных гемолітичних анеміях. У крові визначається підвищення змісту непрямого білірубіну і вільного гемоглобіну. У сечі виявляється білок (гемоглобінурія) при нормальному осаді. Може визначатися позитивна бензидинова проба з сечею, а при спеціальному забарвленні сечі виявляються кристали гемосидерина. На тлі масивного розпаду еритроцитів може розвиватися синдром диссемінованого внутрішньосудинного згортання крові з порушеннями мікроциркуляції в органах і тканинах, виникненням гострої ниркової недостатності. В деяких випадках гемолітичний криз може початися після споживання кінських бобів (фавізм), чорниці, голубики, на тлі вірусних і інших інфекцій. Значно рідше при дефіциті Г6ФДГ має місце постійний гемоліз, що посилюється після прийому лікарських препаратів або при інфекції.

Дефіцит піруваткінази проявляється клінічними ознаками внутрішньоклітинного гемолізу. У одних випадках гемолітичний криз спостерігаються з народження, в інших клініко-лабораторні ознаки гемолізу виникають пізніше (після 20 років). У багатьох пацієнтів збільшена селезінка, рідше - печінка. Анемія нормохромна, помірна. В період кризу зниження гемоглобіну і еритроцитів більше значне. У крові виявляється ретикулоцитоз, іноді - мишеневидные еритроцити, клітини з фестончастими краями, базофільна пунктация еритроцитів. Вміст вільного гемоглобіну в плазмі нормальне, гемосиде-рин в сечі не виявляється. Осмотична резистентність еритроцитів не змінена.

Діагноз ферментодефицитных гемолітичних анемій слідує запідозрити за наявності гемолізу (постійного або у виді гемолітичного кризу), зв'язку гемолізу з прийомом ліків, ознаках внутрішньосудинного гемолізу, відсутності в мазаннях крові великого кількості мікросфероцитів, овалоцитів. Діагноз підтверджується виявленням дефіциту відповідного ферменту. Існують як експрес-методи (виявлення дефіциту Г6ФДГ, піруваткінази), так і більше трудомісткі і дорогі кількісні методи.

Диференціальний діагноз зазвичай проводиться з хронічним гепатитом, доброякісною гіпербілірубінемією, аутоіммунними гемолітичними анеміями.

Лікування вимагається лише при виражених клінічних проявах анемії і інших порушеннях (тромботические ускладнення, ниркова недостатність). При важкому гемолітичному кризі з різким падінням рівня гемоглобіну показані трансфузии еритроцитів. При внутрішньосудинному гемолізі у хворих з дефіцитом Г6ФДГ призначають інфузії ізотонічного розчину або 4-5% розчину гідрокарбонату натрію (500-800 мл), лазикс внутрішньовенно, плазмаферез з трансфузиями свіжозамороженої плазми, гепарин під шкіру живота. При розвитку і наростанні ознак гострої ниркової недостатності показано проведення гемодіалізу. В деяких випадках при ферментодефицитных гемолітичних анеміях може бути ефективна спленектомія. Можуть бути корисні анти-оксиданты, зокрема препарати вітаміну Е, а також рибофлавін і флавинат (препарати вітаміну В2).

Профілактика гемолітичного кризу при дефіциті Г6ФДГ зводиться до ретельному збору анамнезу хворих і обережності при призначенні лікарських препаратів, особливо гетерозиготним носіям даного дефекту.

Придбані гемолітичні анемії.

Анемія гемолітична аутоіммунна (АГА ) - найбільш часта форма придбаних гемолітичних анемій, пов'язана з освітою антитіл проти власних еритроцитів. Є гетерогенне захворювання, різні варіанти якого визначаються специфічністю і характером антитіл. Останні зв'язуються з антигеном еритроцитів і фіксують на собі макрофаги, які при участі комплементу руйнують еритроцити головним чином в селезінці, рідше в печінці і усередині судинного русла.

Розрізняють симптоматичні і ідіопатичні АГА. Симптоматичні форми виникають на тлі різних захворювань, що супроводжуються порушеннями в імунокомпетентній системі (лімфогранулематоз, хронічний лимфолейкоз, мієломна хвороба, системна червона вовчак, хронічний гепатит та ін.). В деяких випадках АГА може бути першим проявом вказаних захворювань. При відсутності зв'язку між гемолізом і яким-небудь патологічним процесом говорять про ідіопатичній формі АГА.

Симптоматика . АГА можуть виникати гостро або розвиватися поступово, придбаваючи хронічний перебіг. При гострому початку з'являється різка слабкість задишка, серцебиття, жовтяничність шкіри і склер, підвищується температура, часто збільшуються селезінка і печінка. Одночасно знижується рівень гемоглобіну, іноді значний (до 50 г/л і нижче). При хронічних формах анемія менш виражена і розвивається поступово. Анемія зазвичай нормохромна, рідше гіперхромна. У мазанні крові виявляються мікросфероцити, фрагментовані еритроцити. Характерний ретикулоцитоз, проте в деяких випадках кількість ретикулоцитов може бути нормальним або навіть пониженим. Число лейкоцитів може підвищуватися при гемолітичному кризі у хворих ідіопатичною формою, а при симптоматичною АГА залежить від основного захворювання. Кількість тромбоцитів в межах норми, але можливе поєднання АГА з імунною тромбоцитопенією. СОЭ значно збільшена. У кістковому мозку відзначається збільшення змісту эритроидных клітин. У сироватці підвищений зміст білірубіну за рахунок непрямої фракції, частіше при ідіопатичних АГА. За наявності внутрішньосудинного гемолізу підвищується зміст вільного гемоглобіну в плазмі і виявляється гемосидерин в сечі. Внутрішньосудинний гемоліз з виділенням темної сечі кольору міцного кавою і наявністю в ній гемосидерина вважається характерним проявом АГА з тепловими гемолизинами. Ця форма може ускладнюватися тромбозами периферичних вен, мезентеріальних і інших посудин. У крові багатьох хворих підвищено зміст у-глобулинов, а у деяких виявляється монокло-новый імуноглобулін (М-градієнт). Можлива позитивна реакція Вассермана. При деяких формах АГА (з наявністю Холодових агглютининов) спостерігається спонтанна аглютинація еритроцитів при узятті крові або в мазанні. У зв'язку з цим виникають труднощі при визначенні групи крові і резус-принадлежности. Гемоліз при цьому варіанті АГА провокується дією холоду, супроводжується синдромом Рейно.

Діагноз АГА слід запідозрити за наявності клинико-гематологических ознак гемолізу (нормохромна анемія, ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія, збільшення селезінки), не пов'язаних з прийомом ліків, спадковою патологією. Можуть мати значення характер фонової патології (лімфопроліферативні пухлини, хронічний вірусний гепатит та ін.), зв'язок гемолізу з дією холоди, наявність синдрому Рейно.

Диференціювати АГА слідує із спадковим мікросфероцитозом, ферментодефицитными гемолітичними анеміями, хворобою Маркиафавы - Микели. Діагноз АГА підтверджується виявленням фіксованих на еритроцитах антитіл за допомогою прямої проби Кумбса (випадає позитивною приблизно у 60% хворих). Негативна проба Кумбса не виключає АГА. У хворих з негативною пробою Кумбса аутоантитіла можуть бути виявлені за допомогою чутливішої агрегатгемагглютинационной проби.

Лікування АГА включає глюкокортикоїди (преднізолон) в дозі не менше 1 міліграма/кг За відсутності ефекту показана спленектомія, а при неефективності останнім призначають імунодепресанти (циклофосфан, азатиоприн, винкристин). При АГА з Холодовими агглютининами може бути корисний плазмаферез. При вираженій анемії з ознаками порушення гемодинаміки, мозковій гіпоксії показані трансфузии еритроцитів, індивідуально підібраних по непрямій пробі Кумбса.

У більшості хворих ідіопатичною формою АГА вдається купірувати гемоліз і досягти ремісії. Прогноз при симптоматичних АГА залежить від основного захворювання.

Гемолітична хвороба плоду (ГБП) і новонароджена (ГБН) є проявом изосерологической несумісності крові матері і плоду, викликаною еритроцитарними антигенами. Найчастіше захворювання розвивається в результаті резус-конфликта або конфлікту за системою АВО.

Існує три основні види Rh -фактора: антигени D (Rh), З (Rh,) і Е (Rh,,), і три різновиди антигена Hr : d, з, е. Найбільш виражені антигенні властивості має чинник D. З Нг-чинників найбільшою здатністю викликати утворення антитіл відрізняється чинник с. Резус-антиген, потрапляючи в кров резус-негативного людини, викликає його імунізацію, що проявляється виробленням антирезус-антител.

Сенсибілізація особливо легко виникає при трансфузиях резус-позитивній крові, що проводяться навіть в ранньому дитячому віці, і розвивається при повторних вагітностях, якщо у плоду резус-позитивна кров. Цьому сприяють дрібні травми ворсин, крововиливи і інші ушкодження плаценти, у тому числі інфекційні, такі, що підвищують її проникність.

Процес імунізації вагітної жінки починається з моменту диференціація резус-антигена в еритроцитах плоду. Материнські антитіла можуть проникати до плоду і зв'язуватися резус-антигеном, що знаходиться в оболонці еритроцитів, що зрештою призводить до гемолізу еритроцитів і розвитку гемолітичної хвороби плоду і новонародженого.

Течение беременности при изосерологическом конфликте отличается большим числом осложнений в виде самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, анемии, гестоза и др.

У усіх вагітних жінок з резус-негативною приналежністю крові визначають наявність і титр антирезусных антитіл, які відносяться до класу глобулінів М, G, А (пряма і непряма проби Кумбса).

Для визначення прогнозу гемолітичної хвороби визначене значення має генотип крові батька. Якщо батько має резус-позитивну приналежність крові і цю ознаку гомозиготний, то дитина в усіх випадках матиме Rh( ) і може захворіти гемолітичною хворобою, при гетерозиготній ознаці плід буде резус-позитивним тільки в 50% випадків.

Титр антител следует проводить в динамике. У беременных с 0(1) группой крови при иногруппной крови мужа проводят исследование крови на наличие групповых иммунных антител.

Для оцінки внутріутробного стану плоду реєструють ЕКГ і ФКГ плоду і за наявності конфлікту виявляють гіпоксію плоду.

Велику допомогу надає ультразвукове сканування (асцит, гепатоспленомегалія, потовщення плаценти).

Іноді удаються до амниоцентезу і дослідження амниотической рідини (оптична щільність білірубіну, білок, група крові, титр антитіл та ін.).

Лікування ГБП і ведення вагітності. Усе резус-сенсибилизированные вагітні повинні спостерігатися в спеціалізованому перинатальному центрі. При терміні вагітності 8-10, 24, 28, 32 нед проводять обстеження і десенсибілізуючу терапію в умовах стаціонару (глюкоза, аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, рутин, кальцію глюконат, тео-никол, оксигенація).

В якості десенсибілізуючої терапії можна використовувати трансплантацію шкірного клаптя чоловіка. У другій половині вагітності для елімінації резус-антител з крові матері можна проводити плазмаферез, гемосорбцію. Показані курси лікування внутрішньовенними вливаннями альбуміну, гемодезу, поліглюкіну, реополіглюкіну. Розроблений метод вливання відмитих еритроцитів Д (I) групи в черевну порожнина плоду або в пупкову вену шляхом кордоцентеза під контролем УЗИ.

Питання про дострокове розродження вирішується строго індивідуально. Якщо терапія, що проводиться, виявляється ефективною, бажано пролонгувати вагітність до досягнення зрілості плоду (37 нед). При безуспішності лікування і наростанні тяжкості ГБ вагітність переривають на будь-якому терміні. Пологи проводять через природні родові шляхи при зрілій шийці і відсутності супутньої патології, в осоружному випадку показано кесаревий переріз. Щоб уникнути масивного попадання антитіл в організм дитини слідує якнайшвидше пережати пуповину.

Після народження дитини його необхідно обстежувати для підтвердження діагнозу і встановлення форми гемолітичної хвороби.

Лікування ГБН спрямовано на боротьбу з гипербили-рубинемией і запобігання розвитку билирубино-вой енцефалопатії. Найбільш ефективним способом зниження рівня білірубіну є заменное переливання крові. Свідченням до нього у доношених дітей являється позитивна проба Кумбса, зміст гемоглобіну нижчий за 90 г/л, білірубіну 342 мкмоль/л, почасовою приріст білірубіну вищий за 6 мкмоль/л і рівень його в пуповинній крові 60 мкмоль/л.

Для боротьби з гіпербілірубінемією використовують гемосорбцію, внутрішньовенне краплинне введення белок-содержащих розчинів з глюкозою.

Методом профілактики изосенсибилизации вагітних з резус-негативною приналежністю крові є введення анти-Д-иммуноглобулина в найближчі 24 ч після пологів. Усім породіллям з резус-негативною кров'ю, що народили дітей з резус-позитивною приналежністю крові, вводять 300 міліграм (1,5 мл). При операції кесарева перерізи, ручному видаленні посліду, застосуванні акушерських щипців трансплацентарна кровотеча може збільшуватися, тому дозу анти-Д-иммуноглобулина збільшують в 1,5 разу. Изосенсибилизация жінок з резус-негативною кров'ю може відбуватися під час аборту і тому показано введення антирезусного глобуліну.

Парціальна красноклеточная аплазія (ПККА) - клинико-гематологический синдром, що характеризується ізольованим пригніченням продукції еритроцитів при збереженні інших паростків кісткового мозку. ПККА може проявлятися як самостійне захворювання або як синдром при інших патологічних процесах (гострий і хронічний лейкоз, тимома, ти-реоидит, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). Існує також природжена форма ПККА (анемія Дайемонд - Блэкфана). ПККА розглядається як аутоіммунне захворювання системи крові, найбільш близьке до аутоіммунній гемолітичній анемії. У основі патогенезу більшості ПККА лежать імунні порушення, зокрема наявність аутоанти-тел проти клітин аритроидного паростка кісткового мозку і антиеритроцитарних антитіл.

Симптоматика . Характерною ознакою ПККА є нормохромна анемія, низька кількість ретикулоцитов аж до їх повної відсутності в крові, значне зменшення або відсутність эрит-роидных клітин в кістковому мозку. Число лейкоцитів і тромбоцитів зазвичай нормальне. СОЭ значно збільшена. У сироватці крові підвищений зміст заліза. У деяких хворих виявляється моноклоно-вый імуноглобулін.

Діагноз ПККА може бути запідозрений у хворих з наявністю нормохромною анемії, ретикулоцитопенії, різкому зменшенні або відсутності эритрокариоцитов в кістковому мозку при збереженні інших паростків (гра-нулоцитарного і тромбоцитарного). Слід враховувати також характер наявної супутній патології (тимома та ін.). Діагноз підтверджується виявленням антитіл до эритрокариоцитам і еритроцитам.

Лікування ПККА включає трансфузии еритроцитів, призначення препаратів, що виводять надлишок заліза (десферал), глюкокортикоидных гормонів, цикло-фосфана, циклоспорину А, спленектомію. У частини хворих ідіопатичної ПККА розвивається гострий лейкоз.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркиафавы - Микели) - придбана гемолітична анемія, пов'язана з внутрішньосудинним руйнуванням дефектної популяції еритроцитів, нестійкою до дії різних чинників. Назва не відбиває суті захворювання, оскільки пароксизми гемолізу і наявність гемоглобінурії не є його обов'язковими проявами.

Симптоматика . Захворювання може розвиватися поступово або проявлятися кризом. Хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість. Характерні болі в животі різної локалізації і інтенсивності, що нагадують у ряді випадків картину гострого живота, особливо при пароксизмах гемолізу. Можуть виникати тромбози периферичних вен і посудин (мозкових, мезентеріальних) з розвитком відповідної симптоматики. Характерне виділення "чорної" сечі (кольори міцної кави), особливо в період кризу або постійно, що обумовлено наявністю

у сечі гемоглобіну і гемосидерина. Часто темна сеча виділяється уранці (нічна гемоглобінурія). При об'єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри з жовтяничним відтінком. Може бути збільшена селезінка. У крові виявляється нормохромна анемія, яка в подальшому може ставати гіпохромною у зв'язку з втратою з сечею залоза у вигляді гемосидерина. Кількість ретикулоцитов підвищено трохи. Число лейкоцитів і тромбоцитів в крові, як правило, понижено. У плазмі підвищений зміст вільного гемоглобіну, особливо в період кризу. У ряді випадків відзначається зниження сироваткового заліза. У сечі визначається протеїнурія за рахунок гемоглобіну і гемосидерина при нормальному сечовому осаді. У кістковому мозку виявляється гіперплазія эритроидного паростка разом з пригнобленням гранулоцитарного і мегакариоцитарного паростків. У деяких хворих хворобою Маркиафавы - Микели в наступному розвивається гострий лейкоз (зазвичай нелімфобластний варіант).

Пароксизмальну нічну гемоглобінурію слід запідозрити у хворих гемолітичною анемією, лейко, що супроводжується- і тромбоцитопенією, тромботическими ускладненнями, виділенням темної сечі. Для підтвердження діагнозу важливе проведення мікроскопії осаду сечі, забарвленого на залізо, з метою виявлення гемосидерина, позитивною бензидинової проби з сечею. Визначене діагностичне значення має зниження резистентності еритроцитів в кислому середовищі (проба Хэма) і в розчині сахарози (сахарозна проба).

Диференціальний діагноз проводять з деякими формами аутоіммунною гемолітичній анемії, що протікає з внутрішньосудинним гемолізом, апласти-ческой анемією, свинцевою інтоксикацією, гломеру-лонефритом (при вираженій протеїнурії).

Лікування . При вираженій анемії показані трансфузии еритроцитів, відмитих фізіологічним розчином, з різними інтервалами залежно від рівня гемоглобіну. Для профілактики і лікування тромботических ускладнень проводять антикоагулянтну терапію (гепарин під шкіру живота, фенилин)застосовують антиагреганти (пентоксифілін, дипиридамол). При розвитку железодефицитности призначають препарати залоза всередину, які, проте, можуть провокувати гемоліз. Корисні засоби з антиоксидантною дією (аевит, "Аэровит"), анаболічні гормони (неробол, ретаболил).